Journal Club Global (Portuguese): Access to fertility services by transgender and nonbinary persons

Fertility and Sterility is delighted to discuss, in Portuguese, the paper “Access to fertility services by transgender and nonbinary persons: an Ethics Committee opinion,” which explores the ethical considerations surrounding the provision of fertility services to transgender individuals. Its main objective is to provide an ethical perspective on the topic, emphasizing access to care, fertility preservation, and gender identity. Fertility & Sterility is proud to once again partner with the Federal University of São Paulo (UNIFESP-Brazil) for another Journal Club Global webinar in Portuguese, moderated by Dr. Renato Fraietta.

Fertility & Sterility Moderators:

Dr. Renato Fraietta

Discussants

• Dr. Luis Felipe Magri Dias

• Dra. Carla Maria Franco Dias

• Dr. Ubirajara Barroso

• Dra. Marair Sartori

• Dra. Helena Montagnini

• Dra. Marcela Carnio

Good evening, everyone. Let's start our Global Journal Club in Portuguese. It is an honor for me to be the coordinator of this Journal Club.

Since 2024, we have had the privilege of coordinating with the Federal University of São Paulo along with Fertility Sterility. This Journal Club in Portuguese, there are already some that we do. Today, I want to thank all the work and support from Netflix and Merideth and thank Pietro Bortoletto, who was the one who put me here in this position of this Journal Club in Portuguese.

I am very happy and I thank the participants. I will introduce the participants. I thank everyone who is online, who will watch our debate.

It is a very pertinent, necessary and relevant subject. I will start with the presentation of the people. I want to thank you in advance.

You will see how highly qualified people are and that well-informed in their areas can contribute a lot to our discussion. So, I want to thank. Dr. Marcela Cárnio.

Dr. Marcela Cárnio is an obstetrician and gynecologist at the Federal University of São Paulo School of Medicine and a specialist in human reproduction at the same university. Dr. Luiz Felipe Magri Dias is a Master's and Doctorate in Urology at the University of São Paulo School of Medicine and a Perceptor of Residents in Assisted Reproduction in the Integrated Human Reproduction Sector of the Federal University of São Paulo. Dr. Helena Montagnini.

She is a psychologist, Master's and Doctorate in Sciences at the Federal University of São Paulo, UNIFESP. Specialization in Couple and Family Therapy at the Family Institute. Specialization in Psychoanalytic Psychotherapy at CEPSI Riad Simon.

And acting in the Assisted Reproduction Area for 17 years at UNIFESP and 12 years at Huntington Clinic. Dr. Ubirajara Barroso. Master's and Doctorate in Urology at the Federal University of Bahia, Vice President of the Brazilian Society of Urology.

Dr. Carla Maria Franco Dias. Carla is a doctor at the Federal University of Minas Gerais. She is an obstetrician and gynecologist at the Federal University of Minas Gerais She is a specialist in human reproduction at the Hospital of Clinics at the University of São Paulo School of Medicine in Ribeirão Preto.

Master's and Doctorate in Urology at the Federal University of São Paulo. She is a member of the Federal University of Minas Gerais. She is a coordinator of the Committee of Plural Families and a member of the Committee of Infertility.

She is a reviewer at Cochrane and other newspapers. She is an assistant doctor at the Human Reproduction Sector at the Hospital of Clinics at the University of Medicine in Ribeirão Preto with a focus on infertility and gender diversity. I would also like to thank Dr. Marair Sartori, Professor of Gynecology at the Federal University of São Paulo School of Medicine, President of the CNE of Urogynecology of Febrasgo and Director of Defense and Professional Valuation of SOGESP.

Let's proceed as follows. First, I ask Dr. Marcela to give a presentation of approximately 10 minutes about the article in question. The article in question is Can you start, Marcela? Share the screen.

I'm going to share the screen here. Is everyone able to see? Yes. Good evening, everyone.

I'm Marcela. First of all, I would like to thank Dr. Renato for the invitation to talk about a topic that I really like. Today I will present the article of the ASRM about the access of transsexual and non-binary people to the assisted reproduction service.

Every time I talk about this subject, I always like to recall two concepts that we can no longer confuse. Sexual orientation is different from gender identity. Sexual orientation refers to the affective, romantic and or sexual attraction that a person feels for other people.

Sexual orientation is never visible and cannot be presumed. The main examples we have are a heterosexual person, a person who has an attraction for the opposite gender, a homosexual person who has an attraction for the same gender, a bisexual person who has an attraction for more than one gender, and there are other types of sexual orientation as well. In relation to gender identity, it refers to how a person recognizes themselves, how they identify themselves.

And this recognition may or may not be consistent with the sex attributed to birth. So, for example, a cis woman is a woman who feels like a woman, but she was born with the biological feminine sex. While a trans woman is a woman who feels like a woman, but she was not born with the biological feminine sex.

We also have non-binary people, fluid gender, among other identities. Respecting this concept is recognizing the dignity and autonomy of each person. So, as today the theme is more about transsexual and non-binary people, transsexual people may want to make the transition from woman to man or from man to woman, and this transition can be made through hormonal treatments or surgeries.

How much the patient will want to do depends on what he wants. He may want to do the hormonal treatment with surgery, or just do the hormonal treatment. It all depends on how he feels about it.

Non-binary people refer to a spectrum of gender identities that are neither exclusively male nor exclusively female. These people may also want to undergo body modifications through surgery or hormonal therapy. Both the American Association of Psychology and the American Association of Psychiatry concluded that none of these situations constitutes a mental disorder.

From the moment these people have access to these treatments, the symptoms of gender dysphoria improve significantly and become comparable to individuals without gender dysphoria. When we talk about this subject, we have to think that the concept of family is in transformation. We have several family conformations, but trans and non-binary people want to have children for the same reasons as others.

They want to have a bond, to be taken care of, to build a family. According to literature, about 40% to 50% of trans and non-binary people want to have children. Until then, in the past, gender transition often involved an important loss of reproductive potential.

That's why we, as health professionals, have a duty to advise and discuss the options that these patients have, preferably before the process of starting the transition. People outside the heteronormative standard have historically had limited access to these techniques, both because of lack of knowledge, sometimes they think that this is not possible for them, also because trans people are historically marginalized and neglected, and clinics have still had a difficulty in receiving these patients. There is a greater acceptance of homoaffective couples, both male and female, but when it comes to trans people, there is still a certain resistance, and this resistance is based on some concerns, for example, with the well-being of the patient, or even with the future child that will be born.

But what we know today is that these children do not have psychological disorders higher than the general population, so, by literature, this is not confirmed. And unfortunately, there are still some services that totally refuse trans patients and restrict care in some specific cases. In relation to the ethical aspects related to this, major medical organizations such as the American Medical Association, the ACOG and the SRM, are explicitly opposed to gender-based discrimination, doctors who serve the public cannot refuse to serve these patients simply because of their gender identity, and unfortunately, these patients also still feel some barriers in care, they face stigma, some professionals refuse to use a social name, and we also have the issue of the electronic questionnaire, which is also often inadequate.

One thing that I always use in my day-to-day life, and that I think there is no mistake, is to feel doubt, ask what name the person wants to use with them, this creates a greater medical-patient bond and avoids embarrassment on both sides. In relation to the family dynamics, although the studies are still limited in scale, we know that transgender children are healthy, well-adjusted children, they do not have identity disorders or psychopathologies greater than the general population. Of course, many times, the article even talks about it, these children are inserted in the middle that the father or mother will go through the transition process when she is already older, but even she going through this process, what they saw is that when the environment is welcoming, that there is no violence, they do very well through this process.

It is much worse for the child that it suggests a distancing with the relatives than the process itself. And of course, transgender parents show the same commitment and attention to the needs of their children as cisgender parents, so there is no evidence that the gender identity of the parents adversely affects the development of the child. When we talk about hormonal treatment or surgical treatment, we need to explain to the patient what are the impacts on health and always talk to him.

So, when it comes to hormonal treatment, we need to explain that there are still some gaps in knowledge about the long-term effects of hormonal treatment for both Gameta and Proli. That is why we always advise to do the cryopreservation before the transition, when it is possible. Nowadays, we have the option of cryopreservation of the sperm, oestrus, embryos, and in an experimental way, we have the option of freezing ovarian and testicular tissue in pre-pubic children.

So, the long-term effects of hormonal therapy are not yet fully known. What we know is that there is a preservation of the ovarian function and a possibility of pregnancy even after the use of testosterone. Trans women in hormonal therapy can also maintain sperm production, but there are some more important effects, both in quality and quantity.

And a very important issue is that when you are going to do a reproduction treatment in patients who have already started the transition, it can often be necessary to stop the hormonal treatment of this patient. And this can cause some symptoms of gender dysphoria. That is why it is very important, in addition to the follow-up of the assisted reproduction professional, to also have a psychological follow-up, for the patient to be able to deal with these possible impacts of the treatment, and also to have an advice that helps both in family and reproductive decisions.

In relation to children and teenagers, trans children and teenagers can face ethical challenges in the preservation of fertility, especially in pre-puberty children, because the available options are still experimental. What we recommend is to try to postpone definitive decisions, to avoid definitive surgical procedures in this child, in this teenager, until he reaches adolescence and can do sperm and egg preservation. And these post-puberty teenagers should receive the guidelines and access to the congelation of gametes.

Low search for preservation may be related to the desire not to delay the transition process. So, many times that teenager is in suffering, and then the family ends up saying, oh, I don't want to delay the beginning of the treatment. But going back to something that is more commonplace in everyday life, when we are talking about, for example, women with breast cancer, sometimes we delay the treatment for a few days to be able to do sperm and egg preservation.

So, the benefit ends up being much greater to delay a few days thinking about the future of this teenager. And in relation to the consent of parents and legal issues, this access can also be difficult. The article talks a little bit about the legal aspects involved in this, but as it was more about the legal aspects of American politics, today I brought a little bit about Brazil and the European Union.

So, in Brazil, trans people have the constitutional right to health and equality. So, the federal constitution, article 5, guarantees equality before the law. Article 6 guarantees health as a right of all and a duty of the state.

The Supreme Court assures the access of trans people to the South without bureaucratic barriers. And the Federal Council of Medicine itself authorizes assisted reproduction for transsexuals as of the last resolution of 2022. And the discrimination of people by gender identity can generate ethical and judicial responsibility.

In Europe, the Charter of Fundamental Rights of the European Union prohibits discrimination, including discrimination related to sex, sexual orientation, and by the interpretation of European courts, it also extends to gender identity. They also guarantee the right to health, family and private life, supporting reproductive access. And some more specific aspects depend on the law of each country.

There are some countries that have more inclusive policies, while others are more conservative. Today, the two countries that have more progressive policies are Spain and Belgium. And to conclude, trans or non-binary identity should never be a reason for exclusion, access to fertility preservation and assisted reproduction.

Care should always be based on evidence, not on prejudices or stereotypes. These people need equal access. Professional autonomy should always respect ethical principles, never schisms in relation to professionals.

And care should always involve a multidisciplinary team, including specialists in endocrinology, transsexual health and mental health. Thank you. Thank you, Dr. Marcela.

Thank you very much. You can share the screen. And then I'll start the debate.

I want you to... So let's get into the subject in more depth. I know you all have experience. I want you to include the experiences you have.

So, starting... I'll start at the beginning and even for a matter of definition. So, we've heard this a lot. What is the meaning of being stuck in the wrong body? Is it a mental disorder? Helena, you as a psychologist, is it a mental disorder or a dysphoria? And what is the difference between the two? Well, actually... First of all, good evening to everyone.

And Renata, thank you for the invitation. Actually, neither psychology nor psychiatry treat this issue as a mental disorder. Officially, since 2018, the Federal Council of Psychiatry has positioned itself in this way and emphasizes, emphatically determines, that professionals act in the sense of listening to the individuality of each one and never trying to direct to a normative pattern.

It is also considered that there is not a single way of being trans and a pattern. There is a very varied diversity of the way of being trans and of relating to the body itself. As Dr. Marcela said, there are people who will undergo hormonal treatment, others not, surgery or not.

So there is all this diversity and always the importance of attending to each individual with its singularity. DSM-5, which is an American manual, describes as a gender dysphoria, which is this incongruity between gender identity and the sex that was designated at birth. This is in general terms.

One more detail. Being trapped in the wrong body is also not a pattern that everyone feels this way, because the way of relating to this body can also be very varied. Following this same line and seeking this sense of well-being, I would like to ask Dr. Ubirajara, I know you have a lot of experience, what are the options to deal with this dysphoria and acquire a sense of well-being? Good evening everyone.

Thank you for the invitation. Congratulations on this really extraordinary action. We understand, even as surgeons, that the construction of well-being for this population does not necessarily depend on surgery.

Many patients do well without even undergoing any type of surgery. However, social welcome, for example, the use of the chosen name, family support, strict psychological support, hormonal therapy, which most people end up having indication of. Some will not have hormonal treatment, but most will.

Only this can significantly reduce psychological suffering. And care should not only focus on the body, but also on emotional health, family bond, social integration. From a surgical point of view, we have to understand that, for example, in the case of trans women, the testicles are removed.

Today we do not necessarily perform surgery as a whole. For example, we can perform affirmative genital surgery for trans women without doing the vaginal canal, which is called vaginal zero. However, orchectomy is something that is necessary, because it reduces hormonal treatment, gives a lot of dysphoria in women, and no one asks to preserve, for example, the testicles.

So in this population, because they have prostates, they have seminal vesicles, in this population it is necessary to discuss fertility beforehand, if necessary, to do a seminal cryopreservation. In the case of trans men, there is an extra peculiarity, because there is the uterus, the vaginal canal, and many have dysphoria through the vaginal canal, they do not want to have an uterus, and in the reconstruction we close the vaginal canal. To close the vaginal canal, it is necessary to have done the previous stereotomy.

However, I have patients who, either for thinking about fertility in the future, or for not having genital dysphoria, prefer to retain the vaginal canal, for example. Here in Bahia, we have 12 people in the formation of Luciana Barros, our endocrinologist coordinator of the Multiprofessional Ambulatory of the Federal University of Bahia, 12 babies born in the Climério de Oliveira maternity, actually 11 in Climério and 1 in private, born mainly by homocentric couples, that is, a trans man who has a baby with a trans woman, or homoaffetivos, a trans man who is married to a homosexual. So this is our experience here that I wanted to tell you.

Very good, very well. Going a little deeper, and then about medical care in general in Brazil, considering all this historical resistance of some providers, Dr. Luiz, how is medical care in Brazil in terms of accessibility and coverage for health plans, whether private or public? Good evening, everyone. Good evening, Dr. Renato.

Thank you for the invitation. Well, as Marcela said, access to fertility has already been established by the CFM for some years, and the process in general for the trans patient is also regulated by the CFM, it is already established by the health care system, for some years now, the surgeries and treatments that patients will need also come into play. What we have are some sometimes bureaucratic barriers, so it takes a long time in line, it takes a long time to get to specialized services, especially in SUS, or some barrier of some health plan for some surgery with the justification of being something aesthetic and non-therapeutic, which leads many patients to enter in a judicial way against the health plan to get some treatment.

And what governs all these trans patient services is the CFM resolution, the most recent being the one from last year, from 2025, which, in some instances, ended up being a little more restrictive than the last resolution, mainly in the teenage patient scenario. So, prohibiting, in this way, from last year, the pulmonary blockade and increasing the age of onset of the hormone from 16 to 18 years. As Dr. Biragela was saying, most of the surgeries that are done are sterilizing, especially in trans women, and these surgeries, due to this CFM resolution, it is necessary that the patient is at least 21 years old.

So, the access, in theory, is broad, we get it through that transsexualization process of SUS, already a few years in Brazil, and through the private health plan as well. What we end up winding up a little are these bureaucratic ways of getting the final access to the treatment. It is important to remember that, as Dr. Elena said, psychological monitoring of multidisciplinary teams is very important, and this resolution also envisages that the patient in monitoring, before starting any hormonal or surgical treatment, has monitoring for at least a year in a multidisciplinary team, with endocrinologist, psychiatrist, psychologist, reconstructive surgeon, biologist or gynecologist.

Very well, thank you very much. Following this line, still following the issue of care, Dr. Carla, you have a vast experience there, where you attend, and we sometimes come across some very simple difficulties, but how to solve them? How to attend a non-binary person in a clinic that has that electronic protocol for male and female space? How can we solve this? I think this is a very good question. There is a study from the United States, published in 2022, which says that more than 40% of trans-interviewed people reported some kind of violence or access difficulties to health care.

So I think that our care, both from the team's training point of view, and from the health care itself, still needs to improve a lot. And often, the improvement can start from the basics. So you have there, at your reception, a team capable of welcoming the patient, asking directly, what is your name? What pronoun do you prefer to be called, to be used? This is already a basic point that we can already improve a lot in our care.

Regarding the appointment part, always having the social name registered there, in Brazil, for us to be able to make the change in the registry, it is necessary for the person to pay for this name change, and we know that sometimes in the trans population there is a vulnerability, so often these people can't make this change in the registry. So that's the importance of the social name, always having the social name registered during the appointments, it is of extreme importance. Putting the name, the pronoun, the biological sex so that, in a longitudinal way, this person is always respected in relation to their gender identity.

I think this is fundamental. And another point is the physical structure of the center. So, for example, an emblematic problem of the trans population is the issue of bathrooms.

So, a trans woman can stay all day without peeing, because sometimes she will feel, for example, little welcomed in a female bathroom by other women, and may be afraid to go to a male bathroom and suffer violence. So, as much as we still need to train from an academic, scientific point of view to better meet the demands related to diversity, there are still extremely basic issues, as I said, that would greatly improve our service to this population. Very good, interesting.

Dr. Marcela, following this same line, how do you treat a trans man who needs a gynecological exam? You, as a gynecologist. Well, what I realize most that works very well in everyday life is to always explain to the patient the step-by-step of what will be done. So, I always explain the importance of the specular exam, especially for collections, for example, of Papa Nicolau, or genotyping of HPV DNA.

Sometimes I end up using smaller speculums. And, in general, when I explain the step-by-step, I explain the reason for the exam, it usually goes well. Of course, what I'm respecting, I always tell them to let me know when I have any discomfort.

But nowadays, there is a very interesting tool, which has more and more access, which is the HPV DNA self-collection. So, nowadays, as we are already changing the tracing of uterine colon cancer with HPV DNA genotyping, even studies say that transsexual male patients prefer much more to do the HPV DNA self-collection. And it helped them a lot, because before we ended up doing Papa Nicolau every year, and now, with the genotyping being negative, we can space it out every five years.

So, I think it's talking and respecting the limits of each one. And also, one thing I do a lot, is not to use names of the genital organs that can cause dysphoria. So, instead of using vulva, use the genital organ, try to use more generic terms than possible terms that can cause discomfort in the patient.

Very well, thank you. I'm going to change the subject a bit now, I want to talk about fertility and fertility preservation. First, a slightly more psychological part.

Dr. Helena, what is the interest of transgender and non-binary people in having children or preserving fertility? I think you're muted, Helena. Yes. This interest, this desire is present, and we have recently followed more and more these people looking for these services in assisted reproduction clinics, both to preserve fertility and to have their biological children or to have the biological children of the partners.

And in this sense, the information is fundamental, so that they know about the existing possibilities and be very well informed, as well as the whole team, all clinic employees, also be well informed, do all the training work to be able to properly serve these people and in a respectful way. Very good. Now, I would like, Dr. Marair, it's a basic subject now, I would like you to feel free, I want you to describe a little more for us, which is a delineating subject, what is the best time to preserve fertility? Now we're going to open this topic.

So, Dr. Marair, feel free. Thank you, Renato, for the invitation. It's always good to be present with so many specialists in the area, talking about a topic that generates a lot of controversy, we know that, especially when it comes to fertility.

So, if the preservation of fertility is already a difficult topic with couples of heterosexual orientation, imagine, in the trans population. So, what do we have to think about? The doctor who is attending that person needs to talk about the preservation of fertility. If we already have to talk about that woman who is giving birth at 35 years old and has not yet been able to get pregnant or does not intend to get pregnant, do we have to talk about it? In the trans person who is going through a transition process, it is at this moment that we need to talk about fertility.

The article itself mentions this. So, we have to talk about this desire to have children in the future. I think this is the first point to be informed and spoken about.

As you have commented before, many times people are in a hurry to make their transition because of suffering, because of everything. And then they want to do it soon. And they don't think about 10 or 20 years from now, when they may want to have a child.

So, we have an obligation to guide this person at this moment. Because it is the ideal time for you to do the preservation before starting a hormone therapy, for example, and obviously before the surgical procedure. So, I think the fundamental point that we are talking about for general doctors, gynecologists, urologists, who do not have experience with this population, but we have to think about guiding.

I think this is the fundamental point. Then comes the question. Are we going to try to guide people before starting the transition? And we have to explain to them that it may take a while.

Marcela has already talked about this. Carla too. It may take a few days, a few months, maybe, to be able to preserve both semen and oocytes, for example.

So, if we talk about trans women, the preservation of semen can be done before this transition. Because after the hormone therapy, the blocker, etc., the production of sperm will decrease, and it will be more difficult to obtain fertility or viable and fertile cells to be used, frozen or whatever. In women, in trans men, actually, it's a little easier because apparently testosterone gets in the way of the ovaries so much.

You can use the ovary for a long time, even when a little bit of testosterone has already been done, this transition has already started. We even published, Renato, a case about the preservation of the ovarian cortex in a boy who was having an oophorectomy at the time of surgery. It's very interesting to see that there were follicles, it was possible to have this freezing.

So, I think that if you can talk about freezing the oocyte, even the embryo, if suddenly you have a partner, there is a possibility, the rate would be more successful, let's say, to get a baby in the lap. But you can also do it after this transition process has started. Now, you also have the opportunity, as we published, at this moment when you're going to have an oophorectomy.

In a trans man, for example, you're going to have an oophorectomy, you can try to preserve this ovarian tissue to maybe be implanted again, or maybe do a vitreous maturation, Renato, of these eggs, these oocytes. So, I think you have to think about it. So, if I were to give a general message, I think the ideal is to do it before any transition, whether hormonal or surgical.

The ideal would be that. Is it possible to do it later? We're going to debate. It's possible.

The results are not so good, but it's possible. So, the general message I wanted to leave for doctors who don't specifically work with this population is to remember to talk about preserving fertility. Because, as I said, at that moment when he is absurdly wanting to change and do the hormone and get out of that bad feeling he's feeling with his body, he's not thinking about fertility.

And after things stabilize, this person is more accepting, happier, then the thought comes, maybe there's no time to do it, or there's no more conditions to do it. Very good, excellent. You already gave a good view.

Now, the next questions are connected, so let's go a little more in that direction. Carla, tell me, what are the options for the preservation of fertility in this population? So, as Dr. Marcela and Dr. Maraí have already commented, we will have the option of doing the cryopreservation of oostros, the cryopreservation of semen, the cryopreservation of embryos and the freezing of the gonadal tissue, either the freezing of the ovarian tissue or the testicular tissue. And I reinforce, both American society and European society strongly recommend that we talk about the preservation of fertility before the start of gender transition therapies, because both the impact of hormone therapy and surgery can have a potential deleterious effect and even permanent for fertility.

So, just reinforcing a little bit what Dr. Maraí said, the use of hormone therapy for trans women, in the long run, can have an irreversible potential, of atrophy, fibrosis, testicular, and we don't know exactly if there will be a complete recovery of this reproductive function. So, ideally, freezing the semen before. And as Dr. Maraí said, after starting the therapy, these trans women will often want to stop using the hormone.

They have a resistance, because the effect of stopping the medication will resume some important dysphoric symptoms. In relation to the question of the cryopreservation of oocytes, we are a little calmer, because there are reports in the literature of successful cases, both of mature oocytes cryopreservation and of embryonic formation, of live-born gestation, with success, without much impact on the reproductive outcome. But there are still experimental studies in animal models that show a deleterious effect, both in the production of oocytes and in the production of embryos, in, for example, murine, which used testosterone for a long time, even though they did a period of washout.

So, I'm still a little reluctant. If I had, for example, a patient, a trans man in my office, wanting to start gender affirmation therapy, I would strongly advise him to really try cryopreservation before starting, even though the results, the reports in the literature, are reassuring. Now, in relation to the question of freezing gonadal tissue, ovarian tissue, testicular tissue, this indication would be mainly for pre-puberty patients.

So, in Brazil, puberal blockade is not allowed. Our 2025 resolution, as Dr. Luiz mentioned, contraindicates the implementation of this type of blockade. And in these patients, cryopreservation would be indicated.

So, in general, it's very difficult for us to have this condition here in our country. Cryopreservation, the vast majority happens in the case of patients who are subjected to gender affirmation surgery and end up, at the moment of sterectomy, at the moment of neoplasty, ending up cryopreserving. And I still think there is a lack of expertise in the centers that provide care in relation to the use of this cryopreserved tissue later.

The data in the literature are still insufficient for us to assess the quality of these osteosomes, matured in vitro or semi-matured in vitro. So, these are my considerations in relation to the techniques of fertility preservation. Luiz, would you ask a trans woman to suspend hormonalization after birth to freeze sperm? Yes, both in men and in trans women, the scenario that was being discussed, the ideal would be to resume the normal axis and stimulate spermatogenesis.

But we know that it depends a little on the anti-androgenic that the person uses. It can be more deleterious for spermatogenesis or not. For example, using a less powerful like spironolactone can still preserve a little spermatogenesis, even in these blocked patients.

But the ideal scenario is not with the hormonal axis being blocked or going through hormonal therapy. But even so, we see in some studies, in this study that Marcela presented about fertility, that there were some patients who preserved sperm on an average of 2.5, 2.4 million per ml, even in hormonal therapy. So, as Dr. Marairo said, the part of the trans man using testosterone, we are, in theory, a little safer in the follicular part.

But even the trans patients who are in hormonal blockage have a good possibility to suspend, resume the hormonal axis, which is often blocked, improves intratesticular testosterone, improves spermatogenesis, and we can, in the patients who remained asospermic, resume, most of the time, the spermatogenesis enough to be able to do some kind of assisted reproduction. And in these cases where it doesn't happen, in theory, even blocked, we would be able to use the sperm to do some kind of assisted reproduction. Very well.

That's it. I'm with you on this subject. I'll go back to Helena.

Talking about psychopathology, sub-identity, psychosocial We see a lot of this, I want to talk a little more, we see a lot of this, and we've heard a lot of this, to imagine how it is the development of a child, we've heard so much, how a child of a couple, for example, a female fetus, what will be the male figure, and how many cases we've seen of women alone, who raised their children alone, and that's not why they have any problem, any commitment. So, it is obvious that this is a recent thing, and perhaps too much extrapolated from other situations, or from single people, or from homoaffective couples. How is it, Helena, from your experience, what the articles have shown, how is the psychosocial development of these children, children of trans people? As Dr. Marcela presented at the beginning, there are very few studies, and the existing studies didn't show any harm in the psychoemotional development of these children, nor that these children will be trans because their parents are.

So, all these concerns and objections that we see, as any family structure that is not taken as that ideal standard. So, there are many concerns, and what is known is that the structure itself is not determining the problems of these children and their family relationships. There are conditions that are fundamental to establish a good bond, there are characteristics that are essential, but it depends much more on the emotional conditions of these parents, the desire of these parents to have these children, the place that this child will occupy in the life of the parents, and that these families may have as many problems as any family, including those that are taken as a standard.

Now, what also cannot be disregarded is that these families will have some specific issues to deal with. One of them is prejudice, which will be present, the way these parents will tell this story to their children, in the case of having used donations, how will they deal with this origin, if they will tell or not? We follow couples that use donations, eggs or semen, and that it is very common to have a lot of fears, and there is a secret about this situation, so we also know about the prejudices, the secrets in family relationships, but these are specific issues that these families will face, and that's why it's very important that they also have this follow-up to be able to deal with the fears, the fears, the fears, the prejudice. But again, the structure itself is not what determines any problem in families and in these children.

As the article says, I want to read, transgender parents exhibit the same characteristics associated with good parenting, including affection, commitment and attention to the needs of the child. Isn't that the most important thing that everyone would like to have and pass on to their children? So, it's very important this discussion, the importance of information about these results, these long-term difficulties for patients and for their children. What do you think about this? I think we return to the history of prejudice.

I think that this is the big question. I think that, like every father, that trans family is committed to the care of the child, they have affection, respect, love, like every family. I think we have to always focus on the person before any issue related to gender.

And the studies show exactly what Dr. Helena said. We don't have studies showing that there is an increase in gender incongruity in the prole, there are psychological and psychiatric problems increased because they are children born in a trans family. On the other hand, there is the impact of this child who will face a society full of prejudices and will bring this prejudice, this suffering home, into his life.

So, I think the first barrier is the social one. From the moment we provide more information both to trans families and to the population in general, to society in general, and normalize these plural families, I think this is the key for us to start changing this scenario. Thank you.

I'm going to get into a more arduous subject. I want to hear Dr. Ubirajara's experience. Dr. Ubirajara, how to lead children and teenagers with a desire for transition? You're out of sound.

Thank you. This is a really thorny subject, because parents arrive at this moment with a feeling of mourning, a feeling of mourning, because that child, that imagined daughter with an idealized actually appears in a way they didn't anticipate. There is a feeling of despair, often a situation of rupture between spouses, frustration, guilt, but on the side of the child and the teenager, many times, if this is not verbalized, it is even worse.

Discrimination between friends, colleagues, shame, guilt, exclusion, and many times families are excluded from other friends so that children don't live with friends' and relatives' children. So it's an extremely complicated feeling, and that's why psychological support for this population is fundamental, but also enough for the relatives. So, social relations, self-esteem, and future fertility, all of this has to be addressed in the conduct of these cases.

So, multidisciplinary care is fundamental, an individualized obviously respecting the emotional and cognitive of each patient. Avoiding judgments, haste, putting the car in front of the oxen, talking about topics where the child is not mature yet to be addressed, and not every child with gender identity that is apparently incongruent, will not necessarily follow the transition process. That's why this multiprofessional support is extremely important.

Here in our center we have around 30 children accompanied by Dr. José Antônio, and I think that for this population, specialists in pediatrics and adolescent medicine are fundamental, because the approach is completely different. Some use blocker hormones at the time when it was allowed by CFM, and many others without hormones only after this resolution. Very well.

Dr. Amarair, what would be your opinion? Let's set up a multidisciplinary team. So what are the key elements for the training and effective functioning of a multidisciplinary team? Which professionals should be involved to ensure fluid communication between them? I think the first thing is to have a team that welcomes these people, that has understanding and that respects them. Sometimes we have a medical team or health professionals that are aligned, but the lady on the counter, the reception of the hospital, the elevator operator, the team that has contact with people may not have this necessary welcome, respect, welcome.

So I think the training starts with this team that first receives the person to be attended. The secretary, the one who makes the consultation, everyone there who will deal. Because we see in our trans center, for example, that they are attended in the gynecology laboratory.

And sometimes they are seated with gynecology patients who will do something else, even pregnant patients, for example, and they are at the same reception. So I think this is the first fundamental. The team must be a partner.

And obviously we have to have this multi-team involved. Doctors, psychologists, psychiatrists, which is fundamental because it is a population that suffers a lot, so it will always need psychological help, psychiatric help, because we have a country clearly very, very prejudiced. So I think we have to remember that.

In addition, the nursing team, the team that will help in the exam collection or that will be in the exam room needs to be aware of this. And when we go to a hospital, the same thing. See which room this patient will be placed in.

I'm saying it because my gynecology infirmary needs to have this possibility of knowing where to put your patient. For example, we can have a trans man who is going to do a stereotomy, I can't put it in the same room as the patient with breast cancer or something else. So, speaking in public hospitals, there are more than one patient per room, obviously.

And you already talked about the schedule, which is obvious that all schedules need to have a field for us to be able to put this and guide everyone to call that person their correct name. So it's a construction, right? I think that scientifically, we are very apt to do surgery, to reconstruct, to treat with hormones, to see the hormonal complication, this is all great scientifically. All services know how to do this.

Now, this part of humanization, this part of knowing how to receive and respect, we have to hit every day, we have to teach, I think it's fundamental to set up this team that deals with trans people, who will be operated or who will not be operated, who are there and need medical care, right? So sometimes we have that trans woman who wants to go to the gynecologist to feel mannequin, to say, look, I want to do a gynecological exam, you will not respect, you have to respect. So the team that is with you needs to be trained for this, right? Otherwise the service will not work, there is no way to work if you are not there from the reception of the hospital door aware and understand the process that we are doing. Excellent, I would like to stay here longer, the subject is necessary, important, I'm intrigued, but yes, we have two minutes, I will ask each one to speak a few seconds, some final considerations, so I can close and finish on time.

Dr. Helena, you can start, please, a few seconds for you to close the subject. These trans people and non-binary people, they call all of us to deal with prejudices, moral values, religious values, and this is a fundamental job that each person must do, beyond information and training. These people swallow a logic of binarity, or is it a man or a woman, and gender identity, and it totally disconcerts us, because we are all used to operating in this logic, so it's an opening up to these new questions, to see yourself, to be able to serve in the best way, and for these people to be and exist.

We cannot forget that Brazil is one of the countries that kills trans people the most. Helena, thank you very much for participating. Dr. Marcela? Well, I wanted to say that I am very happy that we are discussing this subject, a subject that, a few years ago, we didn't even talk about, and I want this meeting to put a concern in each of us, in the sense of studying more about the subject, and promoting changes in the place that each one attends, works, to promote changes that promote more welcome and more humanized care for these patients.

Thank you for your participation, thank you for your presentation. Dr. Luiz? Well, I would like to thank again Dr. Renato for the invitation, the people from Fertility, I think this is the biggest magazine in our area worldwide, so it's a pleasure to participate. I think it's discussions like this that bring more the topic for everyone to be more aware of the care and a lot of perception that a treatment has already started, that there is not much more to do, what is not true, we talked a lot here, so I think the more meetings and publications like this, are very important things for the dissemination of all this.

And again, thank you, good night everyone. Thank you. Thank you for participating.

Dr. Carla? Well, I would like to thank again for the invitation, I think it's an honor to be participating in an event of a magazine of this magnitude, so I'm really very honored. And I think talking about the trans population is talking about a topic that we still need to study a lot, we still need to have a lot of data, a lot of information. And in that sense, we need to train, improve our care, improve our service, so that we can exercise medicine in the best way for these people who need it so much.

And if we don't train, if we don't have this look of focus on the patient, this patient will really seek help in a clandestine way. So, sometimes doing a surgery that will put him at risk, or sometimes taking a hormone in the gym and getting to our care in precarious health conditions. So I think it's our obligation to really talk about this subject, to put this subject on the agenda so that we improve more and more as doctors.

Thank you for your contribution. Dr. Birajara? Yes, Renato, I've been part of many tables, I've been in the area of genital surgery, but it's the first time that I've been part of a discussion about fertility in the trans population. So, congratulations to the magazine, prestigious magazine, to you, and may this event be that seed that will make us be able to discuss more.

All of us who move on in this subject in a multi-professional way can then be replicators. So, in the end, I really wanted to congratulate you and say how happy I am to be here today. Thank you very much.

I'm also very happy, Dr. Birajara. And Dr. Amarair, please. Well, it was a pleasure to be here with you, in this magazine so important, with colleagues so experienced in the area, to talk about this subject, or to discuss, or as Dr. Birajara said, to sow a seed that is in each of you heads, and I think that if we thought about trans people, we, I'll say it in general, but if we thought about trans people with people, I think that this welcome would be, we would have to discuss if a trans couple takes good care of their child's name, they are people, they are people.

So, if we could think like this, it doesn't matter with whom you marry, sleep, like, live, it doesn't affect your life. So, why do we have to have a prejudice like this that exists in the country? So, I think it's time to talk more about this subject, I think it opens the mind a little of other people who can have a more prejudiced look, a look more challenging, right, Renata? So, I think we have to exercise our humanity, that's what I believe. I want to thank you, you said everything, Maraira, people treating people, dealing with people, that's all.

I want to thank you very much, I would stay longer, but we have to finish. I want to thank all the speakers, it was extremely enriching, all of you contributed a lot, I thank you. The people who are here, those who will watch later, I thank you, Natalie Meredith, I thank Pietro Bortoletto, I thank Fertile Sterility, and I wish we could meet many times and discuss these and other fundamental subjects.

Thank you very much, good night to everyone, see you next time. Good night.

Bem, boa noite a todos. Vamos dar início ao nosso Journal Club Global, em português. Para mim é uma honra apresentar, né, ser o coordenador desse Journal Club.

Desde 2024, nós temos esse privilégio de coordenar pela Universidade Federal de São Paulo, junto com a Fertility Sterility, esse Journal Club em português. Já são alguns que nós fazemos. E hoje quero agradecer todo o trabalho e o suporte da Netflix, da Meredith, e agradecer ao Pietro Bortoletto, que foi o que me colocou aqui nessa posição desse Journal Club em português, tá? Eu estou muito contente e agradeço já os participantes.

Eu vou apresentar os participantes e agradeço a todos que estão online, que vão assistir ao nosso debate. É um assunto muito pertinente, necessário, relevante. Então eu vou partir para a apresentação das pessoas.

Quero, já de antemão, agradecer. Vocês vão ver como são pessoas altamente qualificadas e que, bem aprofundadas nas suas áreas, podem contribuir bastante para a nossa discussão. Então, eu quero aqui, então, agradecer.

Então, doutora Marcela Cárnio. Doutora Marcela Cárnio é ginecologista e obstetra pela Escola Pólice de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, e especialista em reprodução humana pela mesma universidade. Doutor Luiz Felipe Magri Dias é mestre e doutorando em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e preceptor dos residentes em reprodução assistida no setor integrado de reprodução humana da Universidade Federal de São Paulo.

Doutor Helena Montagnini, ela é psicóloga, mestre e doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo, Unifesp, especialização em terapia de casal e família pelo Instituto Famili, especialização em psicoterapia psicanalítica pelo CEPSI, Riad Simon, e atuação na área de reprodução assistida 17 anos na Unifesp e 12 anos na Clínica Huntington. Doutor Ubirajara Barroso, professor livre docente, chefe da disciplina de Urologia, Universidade Federal da Bahia, vice-presidente da Sociedade Brasileira de Urologia. Doutora Carla Maria Franco Dias, a Carla é médica pela Universidade Federal de Minas Gerais, ginecologia obstetra pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, especialista em reprodução humana pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, mestre por essa universidade, doutoranda por essa universidade, titulada pela FEBRASGO, G.O. e Reprodução Assistida, coordenadora do Comitê de Famílias Plurais e membro do Comitê de Infertilidade, revisora da Cochrane e outros periódicos, médica assistente do setor de reprodução humana do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, com foco em fertilidade e atendimento à diversidade de gênero.

E quero agradecer também a doutora Marair Sartori, professora titular do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo, presidente da CNE de Uroginecologia da FEBRASGO e diretora de defesa e valorização profissional da SOGESP. Vamos prosseguir da seguinte forma. Eu peço primeiro que a doutora Marcela faça uma apresentação de aproximadamente 10 minutos sobre o artigo em questão.

O artigo em questão é access to fertility services by transgender and non-binary persons, an ethics and committee opinion. Pode começar, Marcela? Compartilha a tela. Vou compartilhar a tela aqui? Está todo mundo conseguindo ver? Sim.

Então, boa noite a todos. Eu sou a Marcela. Primeiramente, eu queria agradecer o doutor Renato pelo convite para falar sobre um tema que eu gosto muito.

Então, hoje eu vou apresentar o artigo da ASRM sobre o acesso de pessoas transexuais e não-binárias ao serviço de reprodução assistida. Toda vez que eu vou falar sobre esse assunto, eu sempre gosto de relembrar dois conceitos que a gente não pode confundir mais. Então, orientação sexual é diferente de identidade de gênero.

Orientação sexual refere-se à atração afetiva, romântica e ou sexual que uma pessoa sente por outras pessoas. A orientação sexual nunca é visível e ela não pode ser presumida. Os principais exemplos que nós temos é uma pessoa heterossexual, é a pessoa que tem atração pelo gênero oposto, homossexual, a pessoa que tem atração pelo mesmo gênero, bissexual, atração por mais de um gênero.

E tem outros tipos de orientações sexuais também. Em relação à identidade de gênero, refere-se como a pessoa se reconhece, como ela se identifica. E esse reconhecimento pode ou não ser congruente com o sexo atribuído ao nascer.

Então, por exemplo, uma mulher cis é uma mulher que se sente mulher, mas ela nasceu com o sexo feminino biológico. Enquanto que a mulher trans é uma mulher que se sente mulher, mas ela não nasceu com o sexo feminino biológico. Temos também pessoas não binárias, gênero fluido, entre outras identidades.

Respeitar esse conceito é reconhecer a dignidade e a autonomia de cada pessoa. Então, como hoje o tema é mais falando de pessoas transexuais e não binárias, pessoas transexuais podem desejar fazer a transição de mulher para homem ou de homem para mulher. E essa transição pode ser feita através de tratamentos hormonais ou cirurgias.

O quanto o paciente vai querer fazer depende do que ele deseja. Ele pode desejar ou fazer o tratamento hormonal com cirurgia ou só fazer tratamento hormonal. Tudo depende de como ele sente em relação a isso.

As pessoas não binárias referem-se a um espectro de identidades de gênero e que não são exclusivamente masculinas nem exclusivamente femininas. E essas pessoas também podem desejar passar por modificações corporais por meio de cirurgia ou de terapia hormonal. Tanto a Associação Americana de Psicologia como a Associação Americana de Psicatria concluíram que nenhuma dessas situações constitui um transtorno mental.

E a partir do momento que essas pessoas têm o acesso a esses tratamentos, os sintomas de disforia de gênero melhora significativamente e se torna comparável a indivíduos sem disforia de gênero. Quando a gente fala desse assunto, a gente tem que pensar que a ideia da família, o conceito de família está em transformação. Nós temos diversas conformações familiares, mas as pessoas trans e não binárias desejam ter filhos pelos mesmos motivos que outras.

Elas desejam ter vínculo, cuidado, desejam construir uma família. Pela literatura, estima-se que cerca de 40 a 50% de pessoas trans e não binárias desejam ter filhos. E até então, no passado, a transição de gênero frequentemente implicava numa perda importante do potencial reprodutivo.

Por isso que nós, como profissionais de saúde, temos o dever de aconselhar e discutir as opções que esses pacientes têm, preferivelmente antes do processo de iniciar a transição. As pessoas fora do padrão heteronormativo, historicamente, tiveram acesso limitado a essas técnicas, tanto por falta de conhecimento, às vezes elas acham que isso não é possível para elas, também porque pessoas trans são historicamente marginalizadas e negligenciadas, e as clínicas ainda têm tido uma dificuldade de receber esses pacientes. Há uma certa aceitação maior de casais homoafetivos femininos e masculinos, mas quando diz respeito às pessoas transexuais, ainda tem uma certa resistência, e essa resistência baseia-se em algumas preocupações, por exemplo, com o bem-estar do paciente ou até mesmo com a futura criança que vai nascer.

Mas o que a gente sabe hoje em dia é que essas crianças não têm distúrbios psicológicos mais elevados do que a população geral, então pela literatura isso não se confirma. E ainda, infelizmente, existem alguns serviços que recusam totalmente pacientes trans e restringem o atendimento a alguns casos específicos. Em relação aos aspectos éticos relacionados a isso, as grandes organizações médicas, como a American Medical Association, o ACOG e a SRN, opõem-se explicitamente contra a discriminação baseada na identidade de gênero, os médicos que atendem o público não podem recusar o atendimento a esses pacientes simplesmente por sua identidade de gênero, e infelizmente esses pacientes também ainda sentem algumas barreiras no cuidado, enfrentam estigma, alguns profissionais se recusam a usar o nome social, e a gente também tem a questão do prontuário eletrônico, que também muitas vezes está inadequado.

Uma coisa que eu sempre uso no meu dia a dia e que eu acho que não tem erro é, sentiu dúvida, pergunta qual o pronome que a pessoa deseja que utilizem com ela. Isso cria o maior vínculo médico-paciente e evita constrangimento dos dois lados. Em relação à dinâmica familiar, então, embora os estudos ainda sejam limitados em escala, a gente sabe que filhos de pais transgêneros são crianças saudáveis, bem ajustadas, não apresentam distúrbios de identidade ou psicopatologias maior do que a população geral.

Claro que muitas vezes, o artigo até fala sobre isso, essas crianças estão inseridas no meio que o pai ou a mãe vai passar pelo processo de transição quando ela já é maior, mas mesmo ela passando por esse processo, o que eles viram é que quando o ambiente é acolhedor, que não tem uma violência, elas passam muito bem por esse processo, é muito pior para criança que sugere um distanciamento com os familiares do que o processo em si. E, claro, pais transgêneros demonstram o mesmo compromisso e atenção às necessidades dos filhos que pais cisgêneros, portanto, não há evidências de que a identidade de gênero dos pais afete adversamente o desenvolvimento da criança. Quando a gente fala no tratamento hormonal ou tratamento cirúrgico, a gente precisa explicar para o paciente quais são os impactos na saúde e sempre conversar com ele.

Então, quando é o tratamento hormonal, a gente precisa explicar que existem ainda algumas lacunas de conhecimento quanto aos efeitos no longo prazo do tratamento hormonal, tanto para o gameta quanto para o acróleo. Diante disso, por isso que a gente sempre orienta fazer a criopreservação antes da transição, quando isso é possível. Então, hoje em dia, a gente tem opção de criopreservação do espermatozoide, o ócitos, embriões e, de forma experimental ainda, a gente tem a opção de congelamento de tecido ovariano e testicular em crianças pré-públicas.

Então, os efeitos no longo prazo da terapia hormonal ainda não são totalmente conhecidos, o que nós sabemos é que há uma criopreservação da função ovariana e uma possibilidade de gravidez mesmo após o uso de testosterona. Mulheres trans em terapia hormonal também podem manter a produção de espermatozoides, mas tem alguns efeitos mais importantes, tanto na qualidade quanto na quantidade, e uma questão bastante importante é que quando você vai fazer um tratamento de reprodução em pacientes que já iniciaram uma transição, muitas vezes pode ser necessário que você pare o tratamento hormonal desse paciente e isso pode fazer com que volte alguns sintomas de disforia de gênero, por isso que é muito importante, além do acompanhamento do profissional de reprodução assistida, também ter um acompanhamento psicológico para o paciente poder lidar com esses possíveis impactos do tratamento e também para ter um aconselhamento que auxilie tanto nas decisões familiares quanto reprodutivas. Em relação a crianças e adolescentes, crianças e adolescentes trans podem enfrentar desafios éticos na preservação da fertilidade, principalmente em crianças pré-púberes, porque as opções disponíveis ainda são experimentais.

O que a gente recomenda é tentar adiar decisões definitivas, então evitar procedimentos cirúrgicos definitivos nessa criança e nesse adolescente até que ele chegue na adolescência e possa fazer biopreservação de espermatozoide e de óvulos e esses adolescentes pós-púberes devem receber as orientações e o acesso ao congelamento de gametas. A baixa procura pela preservação pode estar relacionada ao desejo de não atrasar o processo de transição, então muitas vezes aquele adolescente está em sofrimento e aí a família acaba, ai, não quero atrasar o início do tratamento, mas puxando para algo que é mais corriqueiro no dia a dia, quando a gente está falando de, por exemplo, mulheres com câncer de mama, às vezes a gente atrasa alguns dias no tratamento para poder fazer a criopreservação de gametas, então o benefício acaba sendo muito maior atrasar alguns dias pensando no futuro desse adolescente, e em relação ao consentimento dos pais e questões legais também podem dificultar esse acesso. O artigo fala um pouquinho sobre os aspectos legais envolvidos nisso, mas como foi falado mais sobre os aspectos legais da política estadunidense, hoje eu trouxe um pouquinho sobre o Brasil e a União Europeia, então no Brasil as pessoas trans têm o direito constitucional à saúde e à igualdade, então a Constituição Federal, artigo 5, garante a igualdade perante a lei, o artigo 6 garante a saúde como direito de todos e dever do Estado, o STF assegura acesso de pessoas trans ao sul sem barreiras burocráticas e o próprio Conselho Federal de Medicina autoriza reprodução assistida para pessoas transexuais conforme a última resolução de 2022, e a discriminação de pessoas por identidade de gênero pode sim gerar responsabilização ética e judicial.

Já na Europa, a Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia proíbe discriminação, incluindo discriminação relacionada ao sexo, orientação sexual e pela interpretação dos tribunais europeus também se estende para identidade de gênero, eles também garantem direito à saúde, família e vida privada sustentando o acesso reprodutivo e alguns aspectos mais específicos dependem da lei de cada país, tem alguns países que têm políticas mais inclusivas enquanto outros são mais conservadores, hoje os dois países que têm políticas mais progressistas atualmente é a Espanha e a Bélgica. E para concluir então, a identidade trans ou non-binária nunca deve ser motivo de exclusão do acesso à preservação de fertilidade e reprodução assistida, o atendimento deve ser sempre baseado em evidências, não em preconceitos ou estereótipos, essas pessoas precisam de igualdade de acesso, autonomia profissional deve sempre respeitar princípios éticos, nunca achismos em relação ao profissional e o cuidado idealmente sempre deve envolver uma equipe multidisciplinar, incluindo especialistas de endocrinologia, saúde transexual e de saúde mental. Obrigado.

Obrigado doutora Marcela, muito obrigado, pode descompartilhar a tela e aí eu vou começar o debate. Eu quero que vocês, então vamos entrar no assunto mais aprofundado, eu sei que todos vocês têm experiência, queria que vocês também incluíssem as experiências que vocês têm. Então começando, vou começar pelo começo e até por uma questão de definição.

Então a gente já ouviu muito isso, qual que é o significado de estar preso no corpo errado? É uma desordem mental, Helena, você como psicóloga, é uma desordem mental ou uma disforia? E qual que é a diferença entre isso? Bom, atualmente, bom, primeiro boa noite a todos e Renata, obrigada pelo convite. Atualmente nem a psicologia nem a psiquiatria tratam essa temática como uma desordem mental. Oficialmente, desde 2018, o Conselho Federal de Psicologia se posiciona dessa maneira e recomenda enfaticamente, determina que os profissionais atuem no sentido de escutar a individualidade de cada um e jamais de tentar direcionar para um padrão normativo.

Considera-se também que não há um jeito único de ser trans e que um padrão tenha aí toda uma diversidade muito variada do modo de ser trans e de se relacionar com o próprio corpo. Como a doutora Marcela falou, tem pessoas que vão fazer tratamento hormonal, outros não, cirurgia ou não, então tem toda essa diversidade e sempre a importância da gente atender a cada indivíduo muito com a sua singularidade. O DSM-5, que é um manual americano, ele descreve como uma disforia de gênero, que é essa incongruência entre a identidade de gênero e com o sexo que foi designado ao nascer.

Então isso assim em linhas gerais. E mais um detalhe, isso de estar preso no corpo errado também não é um padrão que todas as pessoas sentem dessa maneira, porque a maneira também de se relacionar com esse corpo pode ser muito variada. Seguindo nessa mesma linha e buscando então esse senso de bem-estar, eu queria perguntar, doutor Ubirajara, eu sei que você tem uma grande experiência, quais são as opções para atender essa disforia e adquirir o senso de bem-estar? Está mutado.

Boa noite a todos, obrigado pelo convite, parabéns por essa ação realmente extraordinária. Nós entendemos até mesmo como cirurgião que a construção do bem-estar para essa população não depende necessariamente da cirurgia, muitos pacientes vão bem sem realizar inclusive nenhum tipo de cirurgia. Entretanto, o acolhimento social, por exemplo, o uso do nome escolhido, o apoio familiar, acompanhamento psicológico estrito, terapia hormonal, que a maior parte das pessoas acaba tendo indicação.

Alguns não vão ter tratamento hormonal, mas a maioria sim. Só isso significativamente pode reduzir o sofrimento psíquico e o cuidado não deve focar apenas no corpo, mas também obviamente na saúde emocional, no vínculo familiar, integração social. Do ponto de vista cirúrgico, nós temos que entender que, por exemplo, no caso das mulheres trans, os testículos são retirados.

Hoje a gente não necessariamente realiza a cirurgia como todo, por exemplo, nós podemos realizar a cirurgia genital afirmativa para a mulher trans sem realizar o tratamento de vagina zero, porém a orquetomia é algo que é necessário, porque se reduz o tratamento hormonal dá muita disforia nas mulheres e nenhuma chega pedindo para preservar, por exemplo, os testículos. Então, nessa população, porque elas têm próstata, tem vesícula seminal, nessa população é preciso discutir sobre fertilidade de antes e, se necessário, fazer uma criopreservação do seme. No caso do homem trans, aí é uma peculiaridade a mais, porque existe o útero, o canal vaginal e muitos têm disforia pelo canal vaginal, não querem ter útero e nós, na reconstrução, fechamos o canal vaginal.

Então, para fechar o canal vaginal, é preciso ter feito a estereotomia prévia. No entanto, eu tenho pacientes que, ou por pensar em fertilidade no futuro, ou por não ter disforia genital, preferirem reter o canal vaginal, por exemplo. Nós, aqui na Bahia, temos 12 pessoas em formação da Luciana Barros, a nossa coordenadora endocrinologista do ambulatório multiprofissional da Universidade Federal da Bahia, 12 bebês nascidos na maternidade climério de Oliveira, na verdade, 11 na climério e um particular, já nascidos principalmente por casais homocentrados, ou seja, homem trans que tem o bebê com uma mulher trans, ou homoafetivos, homem trans que é casado com um homossexual.

Então, essa é a nossa experiência aqui que eu queria falar para vocês. Muito bom, muito bem. Aprofundando um pouquinho mais, a respeito do atendimento de uma maneira geral no Brasil, considerando toda essa resistência histórica de alguns provedores, Dr. Luiz, como é o atendimento médico no Brasil em questão de acessibilidade e cobertura por planos de saúde, seja privados ou públicos? Boa noite a todos, boa noite, doutor Renato, obrigado pelo convite.

Bom, como a Marcela falou, o acesso à fertilidade já é estabelecido pelo CFM há alguns anos e o processo em geral para o paciente trans, ele é regulamentado também pelo CFM, já é estabelecido pelo Sistema Único de Saúde, já há alguns anos, as cirurgias e os tratamentos que os pacientes vão precisar também entram no rol. O que a gente tem são algumas barreiras, às vezes, burocráticas. Então, demora em fila, demora para encaminhamento para serviço especializado, principalmente no SUS, ou alguma barreira de algum plano de saúde para alguma cirurgia com a justificativa de ser algo estético e não terapêutico, o que leva muitos pacientes entrarem de forma judicial contra o plano de saúde para conseguir algum tratamento.

E o que rege todos esses atendimentos do paciente trans é a resolução do CFM, a mais recente sendo a do ano passado, a de 2025, que em alguma instância acabou sendo um pouco mais restritiva do que a última resolução, no cenário de principalmente do paciente adolescente, né? Então, proibindo dessa forma agora, a partir do ano passado, o bloqueio puberal e aumentando a idade de início do hormônio de 16 para 18 anos. Como o doutor falou, principalmente na mulher trans, e essas cirurgias, por essa resolução do CFM, é necessário que o paciente tenha pelo menos 21 anos. Então, o acesso, na teoria, ele é amplo, né? A gente consegue pelo processo transexualizador do SUS, já há alguns anos no Brasil, e por plano de saúde, via particular também.

O que a gente acaba enroscando um pouco são essas vias burocráticas de conseguir o acesso final ao tratamento. É importante lembrar que, como a doutrina falou, acompanhamento psicológico e de equipe multidisciplinar é muito importante, e essa resolução também prevê que o paciente em acompanhamento, antes de começar algum tratamento hormonal cirúrgico, tenha acompanhamento aí pelo menos um ano numa equipe multiprofissional, com endocrinologista, endocrinologista, psiquiatra, psicólogo, cirurgião reconstrutiva, biologista ou ginecologista. Muito bem, muito obrigado.

Seguindo essa linha, seguindo ainda a questão do atendimento, doutora Carla, você tem aí uma experiência vasta aí, onde você atende, e aí nós às vezes deparamos com algumas dificuldades muito simples, mas como resolver? Então, como atender uma pessoa não-binária num consultório que tem aquele prontuário protocolar eletrônico do tipo espaço para masculino e feminino? Como é que a gente pode resolver isso? É, eu acho que essa questão é uma questão muito boa. Assim, tem um estudo dos Estados Unidos publicado em 2022, que ele fala que mais de 40% das pessoas trans entrevistadas relataram algum tipo de violência ou dificuldade de acesso a serviço de saúde. Então, eu penso assim que o nosso atendimento, tanto do ponto de vista de capacitação da equipe, quanto do serviço de saúde em si, ainda precisa melhorar muito, né, e muitas vezes a melhora ela pode começar a partir do básico.

Então, você ter ali na sua recepção, né, uma equipe capacitada a acolher um paciente, perguntar, né, diretamente como que você se chama, né, qual pronome você prefere ser chamado, ser utilizado, isso já é um ponto ali básico que a gente já consegue melhorar e muito o nosso acolhimento, né. Com relação à parte de prontuários, né, ter sempre ali registrado o nome social. No Brasil, para a gente poder fazer a mudança em cartório, é necessário a pessoa pagar essa mudança do nome e a gente sabe que às vezes na população trans existe uma vulnerabilidade, né, então muitas vezes essas pessoas não conseguem fazer essa mudança do nome em cartório.

Então, daí a importância do nome social, então sempre ter assim no atendimento, no serviço de saúde, o registro do nome social e respeitar esse nome social durante os atendimentos é de extrema importância. Colocar lá no cabeçalho do atendimento o nome, o pronome, o sexo biológico para que de forma longitudinal essa pessoa sempre seja respeitada em relação à sua identidade de gênero, eu acho isso aí fundamental. E outro ponto é a própria estrutura física do centro, né, então, por exemplo, um problema emblemático da população trans é a questão dos banheiros, né, então assim uma mulher trans ela pode ficar o dia inteiro sem fazer xixi, porque às vezes ela vai se sentir, por exemplo, pouco acolhida no banheiro feminino pelas outras mulheres e pode ter medo de ir no banheiro masculino e sofrer violência, né, então assim, por mais que a gente ainda precise se capacitar do ponto de vista acadêmico, científico para atender melhor as demandas relacionadas à diversidade, ainda existem questões extremamente básicas, né, conforme eu falei, que já melhorariam muito o nosso atendimento para essa população.

Muito bom, interessante. Doutora Marcela, seguindo essa mesma linha, como que você atende um homem trans que precisa de um exame ginecológico? Você como ginecologista. Bom, o que eu mais percebo que dá muito certo no dia a dia é sempre explicar para o paciente o passo a passo do que vai ser feito, então eu sempre explico a importância do exame especular, principalmente para coleta, por exemplo, de Tapanicolau ou genotipagem de DNA HPV, acabo às vezes usando espéculos menores e, de maneira geral, quando eu explico um passo a passo, explico o porquê do exame, geralmente vai bem.

Claro que eu vou respeitando sempre, eu sempre falo para me avisar quando tem algum incômodo e tudo mais, mas hoje em dia tem uma ferramenta muito interessante, que cada vez mais acesso, que é a autocoleta do DNA HPV. Então, hoje em dia, como a gente já está mudando o rastreamento do câncer de colo do útero cônjuge, genotipagem de DNA HPV, até os estudos falam que os pacientes transexuais homens preferem muito mais fazer a autocoleta do DNA HPV e aí ajudou muito eles, porque antes a gente acabava fazendo Tapanicolau todo ano e agora com genotipagem negativa a gente consegue espaçar isso a cada cinco anos. Então, acho que é conversando e respeitando o limite de cada um e também uma coisa que eu faço muito é não usar nomes dos órgãos genitais que possam causar disforia, então ao invés de usar vulva, usar o órgão genital, tentar usar termos mais genéricos do que possíveis termos que possam causar algum desconforto no paciente.

Muito bem, obrigado. Eu vou mudar um pouco o assunto agora, eu quero falar de fertilidade e preservação da fertilidade. Primeiro, uma parte um pouquinho mais psicológica.

Doutor Helena, como é o interesse das pessoas transgênero e não binárias em ter filhos ou preservar a fertilidade? Acho que está mutada, Helena. Esse interesse, esse desejo é presente e temos acompanhado recente cada vez mais essas pessoas buscando esses serviços nas clínicas de reprodução assistida, tanto para preservar a fertilidade quanto para terem seus filhos biológicos ou terem os filhos biológicos dos parceiros e das parceiras. E nesse sentido é fundamental a informação, né, para que elas saibam das possibilidades existentes e sejam muito bem informadas, assim como toda a equipe, todos os funcionários das clínicas também sejam aí muito informados, façam todo um trabalho de capacitação para poder atender essas pessoas adequadamente e de maneira respeitosa.

Muito bom. Agora, eu gostaria, doutora Marair, é um assunto base agora, eu queria até que você pode ficar à vontade, eu quero que você descreva um pouquinho mais para a gente, que é um assunto, como eu falei, um assunto delineador, qual o melhor momento para preservar a fertilidade. Agora a gente vai abrir esse tema.

Então, doutora Marair, fica à vontade. Obrigada, Renato, pelo convite. É sempre bom estar presente com tantos especialistas na área, conversando sobre um tema que gera muita controvérsia, a gente sabe disso, né, principalmente quando se fala de fertilidade.

Então, se a preservação de fertilidade já é um tema difícil com casais de orientação heterossexual, imagina na população trans, né? Então, o que a gente tem que pensar? O médico que está atendendo aquela pessoa, ele precisa falar sobre preservação de fertilidade. Se a gente já tem que falar naquela mulher que está enxergando nos 35 anos e que ainda não conseguiu engravidar ou que não pretende engravidar, a gente tem que falar sobre isso? Na pessoa trans que vai passar por um processo de transição, é nesse momento que a gente precisa falar de fertilidade. O próprio artigo cita isso, né? Então, tem que conversar sobre esse desejo de ter filhos no futuro.

Acho que isso é o primeiro ponto que seja informado e que seja falado. Como vocês já comentaram anteriormente, muitas vezes a pessoa está com pressa de fazer a sua transição por conta do sofrimento, por conta de tudo, e aí quer fazer logo e não pensa ali daqui a 10 anos ou daqui a 20 anos, quando ela talvez pense em querer ter um filho. Então, a gente tem obrigação de orientar essa pessoa nesse momento, porque é o momento ideal para você fazer a preservação antes de começar uma hormônioterapia, por exemplo, e obviamente antes do procedimento cirúrgico.

Então, eu acho que o ponto fundamental que a gente aqui está falando para pessoas, médicos gerais, ginecologistas, urologistas, que não tem vivência aqui exatamente com essa população, mas a gente tem que pensar em orientar, eu acho que é o ponto fundamental. Aí vem a questão, nós vamos tentar orientar as pessoas antes de iniciar a transição e tem que explicar para elas que pode adiar um pouquinho, né? A Marcela já falou sobre isso, a Carla também, vamos adiar uns dias, uns meses talvez, para conseguir preservar tanto o sêmen como o ócitos, por exemplo. Então, se a gente falar da mulher trans, a preservação do sêmen pode ser feita antes dessa transição, porque depois da terapia hormonal, com hormônio bloqueador, etc, a produção de espermatozoides vai cair, vai ser mais difícil conseguir uma fertilidade ou células viáveis e férteis para serem utilizadas, congeladas ou o que seja assim.

Na mulher, no homem trans, na verdade, é um pouquinho mais fácil, porque aparentemente a testosterona atrapalha tanto ali os ovários, dá para usar o ovário durante um longo tempo, mesmo quando já foi feito um pouquinho de testosterona, já começou essa transição. A gente até publicou, né Renato, um caso sobre preservação de córtex ovariano num menino que estava fazendo a esterectomia e a oferectomia ali no momento da cirurgia, é bem interessante ver que havia folículos, dava para ter esse congelamento. Então, eu acho que assim, se você puder falar para fazer o congelamento de ócitos, até de embrião, se de repente tem parceiro, tem possibilidade, a taxa seria mais sucesso, vamos dizer assim, de conseguir um bebê no colo, mas dá para fazer também depois que começou esse processo de transição.

Agora, você também tem a oportunidade, como a gente publicou, nesse momento em que você vai fazer uma oferectomia. Num homem trans, por exemplo, você vai fazer oferectomia, pode tentar fazer a preservação desse tecido ovariano para talvez ser implantado novamente, ou talvez fazer uma maturação in vitro, Renato, desses óvulos, desses ócitos. Então, acho que tem que pensar nisso.

Então, se você assim, dá um recado geral, eu acho que o ideal é fazer antes de qualquer transição, seja hormonal ou cirúrgica, o ideal seria isso. É possível fazer depois? A gente vai debater, é possível, os resultados não são tão bons, mas possível é. Então, o recado geral que eu queria deixar para os médicos, que não atuam especificamente com essa população, é lembrar de falar de preservar a fertilidade, porque, como eu disse, naquele momento que ele está querendo absurdamente mudar e fazer o hormônio e sair daquela sensação ruim que ele está sentindo com seu corpo, ele não está pensando na fertilidade. Depois que as coisas se estabilizam, ele já está mais, essa pessoa já está mais aceita, já está mais feliz, aí vem o pensamento, talvez não dê tempo de fazer, ou não tenha mais condições de fazer.

Muito bom, excelente, já deu uma visão bem, e agora as próximas questões, elas são conectadas, então vamos um pouquinho mais dirigido. Então, Carla, me conta, quais são as opções para fazer a preservação da fertilidade nessa população? Então, conforme a doutora Marcela, a doutora Maraí já comentaram, a gente vai ter a opção de fazer a criopreservação de oócitos, criopreservação do sêmen, criopreservação de embriões e o congelamento do tecido gonadal, seja o congelamento do tecido ovariano ou do tecido testicular. E eu reforço, tanto a sociedade americana quanto a sociedade europeia fortemente recomendam que a gente converse sobre preservação de fertilidade antes do início das terapias de transição de gênero, porque tanto o impacto da terapia hormonal quanto da cirurgia podem ter um potencial efeito deletério e até mesmo permanente para a sociedade.

Então, só reforçando um pouquinho o que a doutora Maraí falou, o uso da terapia hormonal para mulheres trans, a longo prazo, ele pode ter um potencial efeito irreversível de atrofia, fibrose testicular e a gente não sabe exatamente se haverá uma recuperação completa dessa função reprodutiva. Então, idealmente congelar sêmen antes. E igual a doutora Maraí mesmo comentou, depois de iniciar a terapia, essas mulheres trans muitas vezes vão querer parar de usar o hormônio, elas têm aí uma resistência, porque o efeito ali, ao suspender a medicação, vai retomar aí alguns sintomas disfóricos importantes.

Em relação à questão da criopreservação de ócitos, a gente fica um pouquinho mais tranquilo, porque há relatos na literatura de casos de sucesso tanto de criopreservação de ócitos maduros quanto de formação embrionária, gestação, nascido-vivos com sucesso, sem muito impacto no desfecho reprodutivo, mas ainda assim há estudos experimentais em modelo animal que mostram efeito deletério tanto na produção de ócitos quanto na produção de embriões em, por exemplo, murinos que utilizaram testosterona por um longo prazo, ainda que eles tenham feito um período de washout. Então, eu particularmente sou ainda um pouco reticente, se eu tivesse, por exemplo, um paciente, um homem trans, no meu consultório, querendo começar a terapia de afirmação de gênero, eu orientaria fortemente ele a realmente tentar criopreservar antes de começar, ainda que os resultados, os relatos na literatura sejam tranquilizadores. Agora, com relação à questão do congelamento do tecido gonadal, tecido ovariano, tecido testicular, e essa indicação seria principalmente para pacientes pré-púlperes, né? Então, no Brasil, o bloqueio pulveral não é permitido, a nossa resolução de 2025, conforme o doutor Luiz mencionou, ela contraindica a realização desse tipo de bloqueio e nesses pacientes seria indicada, então, a criopreservação.

Então, de um modo geral, é muito difícil a gente ter essa condição aqui no nosso país, né? Criopreservar, a grande maioria acontece no caso de pacientes que são submetidos à cirurgia de afirmação de gênero e acabam no momento da esterectomia, no momento da neovaginoplastia, acabando criopreservando esse tecido. E ainda eu acho que falta aí uma expertise mesmo dos centros que fazem o atendimento em relação ao uso desse tecido criopreservado depois. Os dados da literatura são ainda insuficientes aí para a gente avaliar a qualidade desses óssetos maturados em vitro ou do semi-maturado em vitro, né? Então, essas são as minhas considerações em relação às técnicas de preservação de fertilidade.

Luiz, você pediria para uma mulher trans suspender a hormonização depois de iniciado para congelar sêmen? Sim, é tanto no homem quanto na mulher trans, assim, o cenário que estava sendo discutido, ideal seria a gente retomar o eixo normal e estimular mais a espermatogênese, né? Mas a gente sabe que depende um pouco do antiondrogênico que a pessoa usa, ele pode ser mais deletério para a espermatogênese ou não, né? Por exemplo, usar um menos potente, tipo a espironolactona, ainda pode preservar um pouco de espermatogênese mesmo nessas pacientes bloqueadas, né? Mas o ideal, o cenário ideal é não estar com o eixo hormonal bloqueado ou passando por uma terapia hormonal. Mas mesmo assim, a gente vê em alguns estudos, nesse estudo mesmo que a Marcela apresentou da fertility, mostra que tiveram aí alguns pacientes que preservaram a espermatogênese, uma média de 2,5, 2,4 milhões por ml mesmo na terapia hormonal, né? Então, como a doutora Maraira falou, a parte do homem trans usando a testosterona, a gente fica aí na teoria um pouco mais seguro, né, da parte furicular, mas mesmo as pacientes trans que estão em bloqueio hormonal, tem uma boa possibilidade de suspender, retomar o eixo hormonal que muitas vezes está bloqueado, melhora a testosterona intratesticular, melhora a espermatogênese e a gente consegue, nas pacientes que ficaram asospérmicas, retomar na maioria das vezes a espermatogênese o suficiente para poder fazer algum tipo de reprodução assistida, né? E nesses casos em que não chega a ficar aso, né, na teoria, mesmo bloqueadas, a gente conseguiria usar a espermatozoide para fazer algum tipo de reprodução assistida, sim. Muito bem, é isso mesmo, eu estou junto com você nesse assunto.

Vou voltar para a Helena. Helena, falando sobre psicopatologia de subidentidade, comprometimento psicossocial, o que, bom, a gente vê muito isso, deixa eu, eu quero falar um pouquinho mais, a gente vê muito isso e já ouviu muito isso, assim, imaginar como que é o desenvolvimento de uma criança, a gente já ouviu tanto, né, como que é uma criança de um casal, por exemplo, um afetivo feminino, qual vai ser a figura masculina e quantos casos que nós já vimos de mulheres sozinhas que criaram seus filhos sozinhas, né, e nem por isso eles têm algum problema, algum comprometimento. Então, assim, é óbvio que isso é uma coisa recente e talvez muito extrapolada de outras situações ou de pessoas solteiras ou de casais homoafetivos.

Como que é, Helena, pela sua experiência, o que os artigos têm mostrado, como que é o desenvolvimento psicossocial dessas crianças, filhas, filhos de pessoas trans? Como a doutora Marcela apresentou no início, tem pouquíssimos estudos, né, e os estudos existentes não mostraram haver nenhum prejuízo no desenvolvimento psicoemocional dessas crianças, nem que essas crianças serão trans porque os pais são. Então, todas essas preocupações e essas objeções que a gente vê, que aparecem como qualquer estrutura familiar que não seja tida como aquele padrão ideal, né, então surgem várias preocupações. E o que se sabe é que a estrutura em si não é determinante de problemas nessas crianças e nas relações familiares.

Tem aí condições que são fundamentais para que se estabeleça um bom vínculo, tem características que são imprescindíveis, mas que isso depende muito mais das condições emocionais desses pais, do desejo desses pais de terem esses filhos, do lugar que esse filho vai ocupar na vida dos pais, e que essas famílias podem ter tantos problemas quanto qualquer família, inclusive as que são tidas como padrão. Agora, o que também não dá para desconsiderar é que essas famílias vão ter algumas questões específicas para lidar. Uma delas, o preconceito, que vai estar presente, a maneira como esses pais vão contar essa história para os filhos, no caso de terem utilizado gametas doados, como é que eles farão para lidar com essa origem, se vão contar, se não vão contar? A gente acompanha casais que usam gametas doados, óvulos ou seme, e que é muito comum terem muitos temores e fica-se o segredo sobre essa situação, então sabe-se também dos prejuízos, dos segredos nas relações familiares.

Então são mais essas questões que são específicas que essas famílias vão se deparar. E daí é muito importante que eles também tenham esse acompanhamento para poderem lidar com os receios, os medos, os temores, o preconceito. Mas, novamente, a estrutura em si não é o que determina qualquer problema nas famílias e nessas crianças.

Como o artigo fala, eu quero ler, né? Pais transgênero exibem as mesmas características associadas à boa parentalidade, incluindo carinho, comprometimento e atenção às necessidades da criança. Será que isso não é o que é mais importante, que todo mundo gostaria de ter e passar para seu filho ou sua filha? Seguindo a linha, Carla, então aí é importantíssima essa discussão, a importância da informação a respeito desses resultados, dessas dificuldades a longo prazo para os pacientes e para as suas crianças. O que você acha disso? Assim, eu acho que a gente retoma a história do preconceito, né? Eu acho que essa é a grande questão, né? Eu acho que, como todo pai, aquela família trans está comprometida no cuidado da criança, ela tem carinho, tem respeito, tem amor, como toda família.

Eu acho que a gente tem que sempre centrar na pessoa antes de qualquer questão relacionada a gênero. E os estudos, eles mostram exatamente isso que a doutora Helena falou, né? A gente não tem estudos mostrando que há aumento de incongruência de gênero na prole, há problemas psicológicos, psiquiátricos aumentados porque são filhos nascidos em uma família trans. Outro sim, há o impacto dessa criança que vai enfrentar a sociedade cheia de preconceitos e aí vai levar esse preconceito, esse sofrimento para casa, para dentro da sua vida.

Então, assim, eu acho que a primeira barreira é a barreira social. A partir do momento em que a gente vai fornecendo mais informação, tanto para as famílias trans quanto para a população em geral, para a sociedade em geral, e vai normalizando essas famílias plurais, eu acho que essa aí é a chave para a gente começar a mudar esse cenário. Muito obrigado.

Eu vou entrar no assunto um pouquinho mais árduo. Eu quero a experiência do doutor Ubirajara. Doutor Ubirajara, como conduzir crianças e adolescentes com desejo de transição? Você está sem som.

Obrigado. Esse é um assunto realmente espinhoso, porque os pais chegam nesse momento com uma sensação de luto, um sentimento de luto, porque aquele filho ou aquela filha imaginada com um tipo de perspectiva idealizada, na verdade, se apresenta de uma forma como eles não estavam prevendo. E há uma sensação de desespero, muitas vezes situação de ruptura entre cônjuges, frustração, culpa, mas do lado da criança e do adolescente, é que muitas vezes isso não é verbalizado, é ainda pior.

Discriminação entre os colegas, vergonha, culpa, exclusão, e muitas vezes até as famílias são excluídas de outros amigos para que os filhos não sejam, não haja convivência com os filhos de amigos e parentes. Portanto, é uma sensação extremamente complicada, e por isso o suporte psicológico para essa população é fundamental, mas também é bastante para os familiares. Então, temas como relações sociais, autoestima e fertilidade futura, inclusive, tudo isso tem que ser abordado na condução desses casos.

Então, o atendimento multidisciplinar é fundamental, uma atenção individualizada, respeitando, obviamente, o tempo de maturação emocional e cognitiva de cada paciente. Evitar postura de julgamento, de precipitações, colocar o carro adiante dos bois, falar temas que a criança não tem maturidade ainda para que seja abordado. E nem toda criança com identidade de gênero que aparentemente é incongruente não necessariamente vai seguir no processo de transição, por isso esse apoio multiprofissional é extremamente importante.

Nós aqui no nosso centro temos em torno de 30 crianças acompanhadas, isso liderado pelo doutor José Antônio, e aí eu acho que para essa população especialistas em pediatria e medicina no adolescente são fundamentais porque a abordagem é completamente diferente. Alguns em uso de hormônio bloqueador no momento em que era permitido pelo CFM e outros tantos sem hormônio somente após essa resolução. Muito bem.

Doutora Marair, qual seria a sua opinião? Vamos montar aí uma equipe multidisciplinar. Então quais são os elementos-chave para a formação e funcionamento eficaz de uma equipe multidisciplinar? Quais os profissionais devem ser envolvidos para garantir uma comunicação fluida entre eles? Eu acho que a primeira coisa é ter uma equipe que recepciona essas pessoas, que tenha entendimento e que respeite, porque às vezes a gente tem uma equipe médica ou de profissionais da saúde que estão alinhados, mas a moça do balcão, ou a recepção do hospital, ou a sensorista, enfim, a equipe que tem contato com as pessoas pode não ter esse acolhimento necessário, respeito, acolhimento. Então eu acho que o treinamento começa por essa equipe que primeiro recebe a pessoa para ser atendida.

A secretária, quem marca a consulta, enfim, todo mundo ali que vai lidar. Porque a gente vê lá no nosso, no Núcleo Trans, por exemplo, que eles eram atendidos no Ambulatório da Ginecologia. E às vezes ficam sentados com pacientes da ginecologia, que vão fazer outra coisa.

Até pacientes grávidos, por exemplo, e ficam na mesma recepção. Então eu acho que isso é o primeiro fundamental. A equipe deve ser parceira.

E, obviamente, a gente tem que ter toda essa equipe múlti-envolvida. Médicos, psicólogos, psiquiatras, né? Fundamental, porque é uma população que sofre muito, né? Então sempre vai precisar de uma ajuda psicológica, psiquiátrica. Porque nós temos um país claramente muito preconceituoso, né? Então acho que a gente tem que lembrar disso.

Além disso, a equipe de enfermagem, a equipe que vai ajudar na coleta dos exames ou que vai estar na sala dos exames, precisa estar sabendo disso. E quando a gente vai para uma internação, a mesma coisa, né? Ver que quarto que essa paciente vai ser colocada. Estou falando ela porque é a minha enfermaria de ginecologia.

Assim, precisa ter essa possibilidade de saber onde colocar o seu paciente, né? Porque, por exemplo, nós podemos ter um homem trans que vai fazer uma estereotomia. Eu não posso colocar ela no mesmo quarto que esteja a paciente com câncer de mama ou com alguma outra coisa. Então, isso falando em hospitais em nível público, que tem mais de um paciente por quarto, obviamente.

E vocês já falaram sobre o prontuário, que é óbvio que todos os prontuários precisam ter ali um campo para que a gente possa colocar isso e orientar todo mundo a que chame aquela pessoa do seu pronome correto. Então, é uma construção, né? Eu acho que, cientificamente, a gente é muito apto a fazer cirurgia, reconstruir, a tratar com hormônio, a ver a complicação hormonal. Isso tudo a gente, cientificamente, é ótimo.

Todos os serviços sabem fazer isso. Agora, essa parte da humanização, essa parte de saber receber e respeitar, a gente tem que bater todo dia, tem que ensinar mesmo. Acho que é fundamental para montar essa equipe que lide com pessoas trans, que vão ser operadas ou que não vão ser operadas, mas que estão por ali e precisam de um atendimento médico.

Então, às vezes, a gente tem aquela mulher trans que quer, porque quer passar o ginecologista para se sentir mulher, para falar, olha, eu quero fazer um exame ginecológico. Você não vai respeitar? Tem que respeitar. Então, a equipe que está com você precisa estar treinada para isso.

Senão, o serviço não vai funcionar. Não tem como funcionar se não tiver, desde a recepção da porta do hospital, ciente e entender o processo que a gente está fazendo. Excelente.

Eu queria ficar aqui mais horas. O assunto é necessário, é importante. Eu estou aqui intrigado.

Mas, sim, nós temos dois minutos. Eu vou para que cada um fale alguns segundos, umas considerações finais, para eu poder fechar e terminarmos na hora. Então, vamos lá.

Doutora Helena, pode começar, por favor? Alguns segundos para você poder fechar o assunto. Essas pessoas trans e não binárias, elas convocam a todos nós a se haver com preconceitos, valores morais, valores religiosos. E esse é um trabalho fundamental que cada pessoa deve fazer, para além da informação e do treinamento.

Essas pessoas abalam uma lógica da binaridade, ou é homem ou é mulher, e da identidade de gênero, e ela nos desconcerta totalmente, porque todos estamos acostumados a operar nessa lógica. Então, é um se abrir a essas novas questões, se haver consigo mesmo, para poder atender da melhor maneira e para essas pessoas poderem ser e existir. A gente não pode esquecer que o Brasil é dos países que mais matam os trans.

Helena, muito obrigado por ter participado. Doutora Marcela? Bom, queria dizer que eu fico muito feliz que a gente esteja discutindo esse assunto, um assunto que há poucos anos atrás a gente nem falava sobre. E eu queria que, quero que essa reunião tenha colocado uma inquietude em cada um, no sentido de estudar mais sobre o assunto e promover mudanças no lugar que cada um atende, trabalha, promover mudanças que promovam mais acolhimento e atendimento mais humanizado a esses pacientes.

Obrigado pela participação, obrigado pela sua apresentação. Doutor Luiz? Bom, queria agradecer novamente o doutor Renato pelo convite, o pessoal da Fertility, acho que essa é a maior revista da nossa área em âmbito mundial, então é um prazer participar. Eu acho que são discussões como essas que trazem mais o tópico para todo mundo ter mais consciência do atendimento e muita percepção de que já começou um tratamento, já não tem muito mais o que fazer, o que não é verdade, a gente conversou bastante aqui.

Então, acho que quanto mais reuniões e divulgações como essas são coisas muito importantes para a divulgação disso tudo. E, mais uma vez, obrigado, uma boa noite a todo mundo. Obrigado.

Obrigado por ter participado. Doutora Carla? Bom, gente, eu queria agradecer demais o convite. Eu acho que é uma honra estar participando de um evento, de uma revista dessa magnitude.

Então, assim, estou realmente muito honrada. E acho que falar sobre população trans é falar sobre um tema que a gente ainda precisa estudar muito, a gente ainda precisa ter muitos dados, muita informação. E, nesse sentido, a gente precisa se capacitar, melhorar o nosso atendimento, melhorar o nosso serviço, para que a gente consiga exercer a medicina da melhor maneira para essas pessoas que tanto precisam.

E se a gente não se capacita, se a gente não tem esse olhar de acolhimento centrado no paciente, esse paciente vai realmente buscar ajuda de forma clandestina. Então, às vezes fazendo uma cirurgia que vai colocar em risco, às vezes pegando um hormônio na academia e chegando ao nosso atendimento em condições precárias de saúde. Então, acho que é nossa obrigação realmente falar sobre esse assunto, colocar esse assunto na pauta, para que a gente melhore cada dia mais nós como médicos.

Obrigado pela sua contribuição. Doutor Ubirajara. Isso, Renato, eu participo de muitas mesas, transito aí na área da cirurgia genital, mas é a primeira vez que eu participo de uma discussão sobre fertilidade na população trans.

Então, parabéns à revista, prestigiosa revista, a você, e que esse evento seja aquela semente que vai fazer com que nós possamos discutir mais. Todos nós que transitamos nesse assunto de forma multiprofissional poderemos, então, ser replicadores. Então, por fim, eu queria realmente dar os parabéns e dizer como estou feliz de estar aqui hoje.

Muito obrigado, eu estou muito feliz também, doutor Ubirajara. E doutora Marair, por favor. Bom, foi um prazer estar aqui com vocês, nessa revista tão importante, com colegas tão experientes na área, para falar desse tema ou para discutir, ou como o doutor Ubirajara falou, sai uma semente que fique na cabeça de cada um de vocês.

E eu acho que se a gente pensasse nas pessoas trans, a gente, eu vou falar de modo geral, mas se pensasse nas pessoas trans com pessoas, ponto final, eu acho que esse acolhimento seria, teríamos que discutir se um casal trans cuida bem o nome do seu filho, eles são pessoas, são gente. Então, a hora que se a gente conseguisse, que todo mundo pensasse assim, não importa com quem você casa, dorme, gosta, vive, ou afeta a sua vida. Então, por que a gente tem que ter um preconceito desse jeito que existe no país? Então, acho que a hora que, se falando mais desse assunto, eu acho que abre a cabeça um pouco de outras pessoas que possam ter um olhar mais preconceituoso, um olhar mais desafiador, né, Renata? Então, acho que temos que exercer a nossa humanidade, é isso que eu acredito.

Eu quero agradecer, você falou tudo uma hora aí, são pessoas tratando com pessoas, lidando com pessoas, isso é tudo. Então, eu quero muito agradecer, eu ficaria mais tempo, mas temos que terminar. Agradecer a todos os palestrantes, foi extremamente enriquecedor, todos vocês contribuíram muito, eu agradeço.

As pessoas que estão aqui presentes, os que vão assistir depois, agradecer. Thank you, Natalie Meredith. Agradecer, já, ao Pietro Bortoletto, agradecer à Fertile Sterility.

E desejo que nos encontremos aí muitas e muitas vezes e poder discutir esses e outros assuntos tão fundamentais. Muito obrigado, uma boa noite a todos e até a próxima. Boa noite.

Boa noite. Tchau.