NOTA: Este vídeo trata sobre el Síndrome del Ovario Poliquístico (SOP), que recientemente ha sido renombrado como Síndrome Metabólico Poliendocrino del Ovario (SOM).
Haz clic aquí para saber más sobre el cambio de nombre del SOP al PMOS
Good morning, everybody. From the U.S. and Latin America and around the world, this is our Fertility and Sterility Journal Club Global in Spanish. Bienvenidos a nuestro Journal Club en Español desde Cancún, México, durante la reunión de la Asociación Mexicana de Medicina Reproductiva, y es un placer tenerlos a todos con nosotros.
Tenemos una interesante discusión de dos artículos sobre ovario poliquístico, y tenemos el gran gusto de tener a un excelente panel de discutidores y presentadores. Tenemos, por un lado, estos son los dos artículos, hormona antimieleriana para determinar la morfología de ovario poliquístico y el efecto de mejorar los parámetros de síndrome metabólico en asidos vivos. Tenemos el grandísimo gusto de tener a un equipo muy joven de discutidores.
Tenemos al Dr. Ricardo Asís con nosotros, que para muchos no necesita presentación, pero el Dr. Asís es un gran publicador de información y muchos de nuestros conocimientos actuales sobre ovario poliquístico. Tenemos al Dr. Robert Peláez-Luengas, que es el director del Centro de Reproducción Humana Ciclo Fértil by Uniliv de Oaxaca de Juárez, México. El Dr. Daniel Vieira Cortés, que es profesor adjunto al curso de su especialización de biología de la reproducción humana en el Hospital Ángeles de Pedregal en la Ciudad de México.
La Dr. Sonia Irma Fuster-Rojas, que es la directora médica de Fiverr en Veracruz. La Dr. Mónica Yasmín Olavarría Guadarrama, que es la vocal de AMMR y coordinadora de investigación clínica del Centro de Fertilidad México y cofundadora del Centro de Fertilidad Milquín. El Dr. Miguel Josué Flores Villalobos, que es director médico del Centro de Reproducción Humana y Ginecología en Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.
Y aquí su servidor, Ricardo Lórez de Mola. Pues muy bien, vamos a hablar más sobre ovario poliquístico y vamos a tocar algunos puntos que espero sean de interés de todos ustedes y estos son algunos de los objetivos de la charla. Vamos a empezar ahora con el primer artículo.
Bueno, pues muchas gracias por acompañarnos. El primer artículo es el efecto del tratamiento metabólico para ver los parámetros en recién nacido vivo. Los autores son el Dr. Spitzer, el Dr. Michael Diamond, Robert Wilde, el Dr. Richard Legro, el Dr. Jepin Sang, Fahmin Sun, Yin Sheng Lin y la Dra.
Nanette Santoro. Entonces, vamos a ver, este artículo en específico es una carta, es una carta al editor y es un… Bueno, este artículo en específico es un subanálisis de un artículo mucho más grande que se llama Feed Please. Entonces, en este subanálisis, la hipótesis principal fue, ¿cuál fue la hipótesis probada? Es investigar si al mejorar los parámetros metabólicos, mejora la tasa de recién nacidos vivos en pacientes obesas con infertilidad inexplicable.
Entonces, nosotros conocemos el vínculo entre obesidad, síndrome metabólico y los resultados reproductivos y la idea era ver si mejorar los parámetros metabólicos podría tener un efecto sobre la infertilidad inexplicable. Este es un estudio multicéntrico. Bueno, pues, este es… Bueno, este es un estudio multicéntrico que ocupó… Se trató de estandarizar a 2.105 pacientes.
De estas, solo 586 dieron su consentimiento y solo 379 pacientes se pudieron randomizar. Esta imagen que les muestro aquí es el estudio de Feed Please. ¿Cuáles eran las características de inclusión que debían de entender? Eran entre 18 y 40 años, un índice de masa corporal mayor de 30, más de un año de infertilidad.
Una de las características que tenían que tener es que fueran de anatomía normal, útero y salpinges, que ovularan de manera regular o al menos que tuvieran más de nueve ciclos al año, que tuvieran una reserva ovárica normal y que la pareja tuviera al menos de 5 millones de espermatozoides móviles. Se estandarizaron en dos grupos, uno que le llamamos Standard Lifestyle, en donde lo único que se hacían eran recomendaciones del estilo de vida y se sugería que aumentaran 500 pasos cada día hasta completar 10.000 pasos y mantenerse en este estándar. Y un grupo que se llamó Intensive Lifestyle, que el intensivo, el objetivo era lograr 1.200 kilocalorías.
De estas 1.100 kilocalorías establecidas, 100 calorías que fueran libres y se les agregaba un nutrimento, un suplemento nutricional para suplementar algunas comidas. Además, se les daba Orlistat y se les daba el mismo estilo, el mismo estilo de vida hacia ejercicio, que eran 500 pasos extras todos los días hasta completar 10.000 pasos. Se estandarizaron de esta manera, 191 en el estilo de vida estándar y 188 en el intensivo.
De estas, durante, fue, el tratamiento duró tres meses, no tenían método anticonceptivo y entonces aquellas pacientes que quedaban embarazadas durante el tratamiento también fueron consideradas dentro de este embarazo y aquellas pacientes que no lograban el embarazo después de tres meses se sometían a inseminaciones intrauterinas para mejorar los resultados. Al final lograron 59 embarazos en el grupo estándar y 63 embarazos en el grupo intensivo. Sin embargo, cuando ellos hablaban de que el resultado primario iba a ser el término good life birth, es decir, pacientes que hubieran tenido un nacimiento recién nacido vivo sin complicaciones, en donde encuentran que las pacientes que tenían recién nacidos vivos en el tratamiento normal eran 29 versus 23 del tratamiento intensivo.
Por eso es que se decide hacer un subanálisis para ver si, cuando tenían la mejora de los parámetros metabólicos, es decir, del síndrome metabólico, podía haber una diferencia en el recién nacido vivo. Entonces, se hace este subanálisis del Fit Please, en donde hacen una puntuación llamada Z-score, en donde van a poner los diferentes trastornos del síndrome metabólico, cintura, glucosa, triglicéridos y presión arterial, dándoles así una clasificación de gravedad a las pacientes con el síndrome metabólico. ¿Qué encontramos dentro de los datos? Una de las características es que el 94% de las pacientes eran no hispanas y 93% del lado del síndrome metabólico hispano, sólo había 2 y 3%.
Otra de las características es que el índice de masa corporal no había diferencias, era 33 versus 34, y en los parámetros metabólicos, aquellos pacientes que tenían síndrome metabólico, que son la columna que se encuentra de este lado, tenían ligeros cambios, 115 versus 117, 89 y 98, o sea, ligero aumento de glucosa, triglicéridos casi duplicaban 94 y 154, presión 10 puntos porcentuales arriba, y el HDL también era de 42 versus 37. Entonces, ya tenemos un grupo que tenía síndrome metabólico y un grupo que no tenía síndrome metabólico. ¿Qué encuentran como resultado primario de su subanálisis? Que el mejorar los parámetros metabólicos, aquellas que habían mejorado los parámetros tenían 33.3% de nacidos vivos versus 19.9, que no lo hicieron, sin embargo, no era estadísticamente significativo.
Cuando lo hicieron con la puntuación Z, aquellas pacientes que habían logrado mejorar la puntuación Z, es decir, disminuir el síndrome metabólico, habían logrado una tasa de 17.2 nacidos vivos versus 20.8, y en comparación de la pérdida de peso, 20% habían logrado un nacido vivo versus 26 de las que no habían bajado de peso. Entonces, parecía que no mejorar los parámetros metabólicos, y de hecho, ninguna de ellas es estadísticamente significativo. En un subanálisis un poquito más detallado, si perdían peso, el grupo intensivo perdió entre casi 6 kilos y el grupo estándar entre .3 y 3.2. En el síndrome metabólico, aquellas pacientes que están en el grupo intensivo disminuyeron el síndrome metabólico en el 52% versus el grupo estándar que lo disminuyó 53.
Triglicéridos, aquí sí hay una notable diferencia en la disminución de los triglicéridos en el grupo intensivo. De este lado, hay un aumento, una disminución de la leptina en el grupo intensivo, un aumento de la hemoglobina glicada en el grupo estándar y un aumento de la leptina en el grupo intensivo. O sea, sí había cambios metabólicos.
También hay una PCR aumentada en el grupo estándar. Entonces, los grupos que presentaban ciertas variaciones en aquellas que habían estado en un tratamiento intensivo. Al final, nosotros nos dimos la tarea de hacer un análisis rápido de cuál era el índice necesario tratar y era de 34 mujeres.
Ese es todo el primer artículo. Muchas gracias, doctora. Ahora podemos iniciar la discusión del artículo, doctor.
Hola, hola, ¿cómo está? Primero que nada, una disculpa por la voz. Aquí en México dirían que me las tome frías. No, no es así, pero una disculpa.
Este artículo creo que es muy interesante. Es un artículo de un grupo, pues evidentemente, líder de opinión en síndrome de ovario poliquístico y que en el momento en el que uno lee el título y lee el objetivo, pues uno se pregunta esto, claro que tiene sentido, el que si mejoran el peso, si mejoran los parámetros metabólicos, podamos nosotros tener mejores resultados. Históricamente, desde 1900, en la década de los 90, en un trabajo pequeño, Kiri demostró que cuando perdían más del 5% de peso, podríamos tener una mejora, primero que nada, en el patrón de los ciclos menstruales y por lo tanto en la ovulación y se encontró que había una mejora en la probabilidad de embarazar.
Desde entonces, siempre les hemos dicho a nuestras pacientes que deben bajar de peso antes de empezar un tratamiento reproductivo. Sin embargo, tenemos que pensar, teniendo en cuenta una crítica de este diseño o del arquetipo de este estudio, primero que nada, que es un subanálisis de un estudio primario, del Dr. Richard Legro, que cuando lo analizamos, observamos que definitivamente no encontraron los resultados que estaban esperando. Realmente ellos pensaban que mejorar mediante un tratamiento intensivo, un medicador, listad más una dieta, un plan alimenticio, iban a tener mejores resultados en recién nacido, y la realidad es que no fue así.
Lo que sí observaron es que encontraron, evidentemente, que en aquellas mujeres que se intervenían, había una mejora en los parámetros, sin duda, del síndrome metabólico, y entonces hicieron este subanálisis para poder ver si a estas pacientes tenían mejores resultados en el recién nacido vivo. Yo creo que para hacer un análisis, primero que nada, de intervención, es prospectivo, es de cohortes, es multicéntrico y además fue controlado, merece la pena que le demos el valor que esto representa, pero el tamaño de la muestra final fue solamente de 379 pacientes. Creo que para ser un multicéntrico es una muestra corta, nos queda corto.
Otra cosa que me llama la atención, sin duda alguna, es que si se dieron cuenta, Mónica presentó tres cosas. Aquellas pacientes que bajaron de peso, aquellas pacientes que se evaluó un índice de severidad, más bien a través del test score, y por otro lado también evaluaron quienes mejoraron los parámetros. Definitivamente yo considero que debieron decantarse solo, por ejemplo, comparar quienes pierden peso versus las que tienen una mejora en el índice o versus parámetros, pero creo que no merecía la pena hacerlo en dos grupos en ese momento.
Hubiese preferido, de acuerdo al poder que da este índice, decantarse solo por el índice, probablemente. Robert, tú acabas de prácticamente hablar sobre todo el artículo y a mí sí me parece bastante interesante y suena muy prometedor y creo que todos en nuestra práctica clínica diaria lo hacemos, recomendarle un estilo de vida adecuado a la paciente, disminuir de peso, encontrarla en los mejores parámetros para prepararla en el embarazo. Merece mucho la pena comentar y también de repente no malinterpretar el hecho de que no haya habido resultados significativos porque de repente nos puede hacer pensar en nuestra práctica clínica que no va a tener un impacto y en el artículo tocan mucho, o bueno vaya, se toca el tema de la inseminación intrauterina.
En mi percepción, de repente pudiera llegar a malinterpretarse el hecho de llevar a una paciente a un tratamiento de reproducción asistida, aunque sea de baja complejidad, sin prepararla en la disminución de estos parámetros, por ejemplo, o en mejorar los parámetros en el tema de disminución de peso, de índice de masa corporal, por el hecho de que no haya habido resultados estadísticamente significativos y eso es de repente lo que yo quisiera que no se sintiera o se malinterpretara en relación al análisis de este artículo. Sí, ahora algo muy importante, me gusta mucho cómo desglosaste la presentación del artículo como tal, pero sí, o sea, nos hace pensar que entonces vamos a recomendarle a nuestras pacientes que sigan el estilo malo para que se embaracen o vamos a sugerirles lo que siempre nos sugieren de bajar de peso, comer bien, dormir bien y pareciera que es lo contrario, ¿no? Pero entonces ahí empieza justo la pregunta, entonces, ¿cómo vamos a, posiblemente, nosotros a llevar a la práctica y desmenuzar un poquito qué población ocuparon, no? O sea, eran pacientes que como tal no sabía si el factor de síndrome metabólico era su factor de infertilidad, ¿no? O sea, no sabía si esa paciente a lo mejor era una posible infertilidad inexplicable o tenía un factor inmunológico, no sé, hay muchas cosas que puedes desmenuzar acerca de ese grupo, ¿no? Creo que de las partes principales que nos tenemos que quedar es que eran pacientes que tenían obesidad pero tenían infertilidad inexplicable, entonces ellos trataban de hacer ver que el factor de obesidad, este factor que pudiera generar más adiponectina, bueno, menos adiponectina, más leptina, era lo que estaba produciendo probablemente como factor inmunológico para la obesidad, o sea, para la infertilidad. Entonces, algo que tenemos que ver es que no podríamos generalizar estos datos en todas las poblaciones porque era una infertilidad inexplicable.
O sea, estas pacientes estaban ovulando mes con mes, o sea, estaban reglando mes con mes. Creo que parte también muy importante es que la dieta muy estricta eran 1,200 kilocalorías, o sea, era una población diferente a la de nosotras, a los mexicanos, pero nosotros no llevamos dietas de 1,200 kilocalorías, eso es algo muy importante. Y la otra parte es que si nosotros restringimos mucho, ¿qué factores metabólicos podríamos estar alterando? ¿Qué desnutrición podríamos estar produciendo en los pacientes que les vamos a bajar estas dotas? Y la otra parte que me gustaría comentarles es el que eran pacientes no hispanas.
Entonces, no podríamos nosotros traducir esta información a México, ¿no? Entonces, ¿que les decimos a las pacientes que no pierdan peso? Bueno, entonces, esa es la discusión, que no pierdan peso, y luego estamos hablando de qué va a pasar con el embarazo, porque aquí no se tocan las complicaciones del embarazo. Entonces, no sé si quieran hacer algún otro comentario, o el doctor Asís, Sonia. Sí, efectivamente, le decimos que no bajen de peso, la realidad es que todavía no podemos decir un no, ¿sí? Y con lo que sabemos hoy en día de la nutrigenómica, como dice Moni, les tenemos que estandarizar a todos el plan nutricional.
O sea, aquí pensar en la conclusión, nos tenemos que ir a casa con un no, o nos tenemos que plantear que a lo mejor la metodología, pese a que la potencia de quien nos escribe estos artículos, bueno, pues es ya, por ende, alta, pero nos tenemos que plantear, y si lo hacemos diferente, personalizar un poco más la nutrición, a lo mejor lo que ellas necesitan es lo que yo, y así diversamente, ¿no? Sí, hay que entender un poco el estudio, sí. El hecho de tratar de sacar conclusiones de este artículo sobre si recomendar o no recomendar la mejora de la vida, o sea, la medida de pérdida de peso, es un poco como decir, bueno, vamos a hacer un estudio de los paracaídas, ¿verdad? Vamos a tirar la gente, así lo hacemos randomizado, tiramos gente del avión sin paracaídas y algunos con paracaídas, a ver si los paracaídas ayudan. Claramente, la mejoría de la vida, la mejoría de la nutrición, la mejoría del peso, va a mejorar a la paciente.
Este estudio hay que entender lo que es un subanálisis de un subanálisis de otro subanálisis, ¿verdad? Yo, como hago mucha investigación también de subanálisis de subanálisis, yo entiendo las limitaciones. Este es un estudio que no tiene nada que ver con la mejoría nutritiva del outcome, de la parte de fertilidad. No se olviden que empezaron con pacientes con infertilidad inexplicable, que estaban inexplicables porque eran inexplicables, así que no era debido al SOP, no era debido a problemas de obesidad, eran inexplicables.
Y eso, esa causa inexplicable, es posible que no se haya mejorado con el problema metabólico. El segundo es que la intervención fue de tres meses nada más, bien así, cortita. Eso realmente nosotros sabemos que los problemas metabólicos son de largo plazo, así que esa intervención corta es muy posible que no haya hecho nada y haya mejor, haya empeorado el estado metabólico de la paciente en ese caso.
Porque ustedes saben que cuando uno se pone a dieta y hacer cosas y tomar ahorita, uno no se siente bien, eso no está así. Así que hay que entender que realmente el estudio, con todo respeto a mis colegas porque yo hago estudios similares, es un estudio que no está probando lo que ustedes asumen, que es la mejoría del síndrome metabólico, el estado metabólico mejora el SOP. Esto no tiene nada que ver con el SOP, no tiene nada que ver con el problema metabólico del paciente.
Esto es un subanálisis de un subanálisis, por eso es que es una carta al Fertility and Sterility y no un artículo en general. Así que hay que siempre entender de dónde empieza un estudio, porque nosotros que nos gusta publicar mucho, a veces publicamos cosas que no son exactamente, digamos, exactamente probando la hipótesis que empezamos. Así que, guay.
Concuerdo mucho con lo que usted dice, doctor, y yo también creo que es muy prematuro, por decirlo así, concluir o que nos vayamos de aquí con la idea de que no hay diferencia si la paciente mejora o no mejora sus parámetros en que vaya a tener un recién nacido sano, porque en una paciente que de entrada ya es una paciente con infertilidad, es un camino muchas veces larguísimo y pasan muchas cosas. No se toca nada el tema obstétrico, pero desde luego todos sabemos que la paciente que desde ya entra al embarazo con parámetros metabólicos alterados, es muy alta la probabilidad de que vaya a tener un desenlace obstétrico adverso. Entonces, no me quedaría yo tampoco con esa conclusión, hacer este tipo de subanálisis desde luego nos hace pensar en mucho de lo que puede llegar a pasar desde la paciente que llega con infertilidad hasta que hay un recién nacido sano.
Pero sí merece la pena, claro, hablar de las mejoras en los parámetros metabólicos y de qué tanto tiempo se va a intervenir con la paciente. Y también no es necesariamente extrapolar, ¿verdad? Esto fue un grupo muy específico. ¿Cómo aplica esta fertilización in vitro? ¿Cómo aplica esto a seis ciclos en vez de tres? No podemos contestar a esa pregunta.
Sí, sin duda. Solamente analizó a aquellas pacientes que se iban a someter a estimulación ovárica para posteriormente realizar inseminación. No, ni siquiera se evaluó a aquellas pacientes que inclusive lograban un embarazo de manera natural, o no hablemos de técnicas de mayor complejidad, no definitivamente.
Pero bueno, creo que es categórico. La prevalencia del sobrepeso, obesidad, síndrome metabólico es lo que más hay en el mundo y sin duda alguna eso tendríamos que alentar, sin duda alguna, a nuestras pacientes a mejorar todos estos parámetros antes de buscar un embarazo, ¿no? Aunque la realidad es, no nos dejarán mentir, la población mexicana, ¿no? Llegan con nosotros con sobrepeso, obesidad y les decimos, oye, ¿sabes qué? De pronto no puedes entrar a tratamientos y no bajas de peso, regresan seis meses después y justamente, o vienen igual o vienen peor. Si es que no se lleva a cabo una intervención específica, ¿no? Si en nuestra consulta solamente les decimos, tienes que bajar, la paciente regresa, la realidad es que con peores condiciones, ¿no? Sí, y creo que algo importante como, o sea, la parte romántica de este artículo es que cuando lo empezamos a, bueno, individualmente que lo empecé a leer, dije, pues esto, ¿cómo lo vamos a discutir? Si nos está diciendo lo contrario a lo que siempre hemos predicado, ¿no? De que baja de peso, mejora tus parámetros, no sé.
Entonces, eso se vuelve como, hay algo, pues, lindo para empezar a nosotros a discernir qué es lo que estamos leyendo, cómo lo podemos extrapolar a nuestra consulta, a nuestra población y poder así empezar a, pues, a recomendar a las pacientes qué es lo que hay que hacer. Que yo creo que para mí un factor más importante en este fue el factor estrés, ¿no? Que generalmente las pacientes, a veces si les dices, oye, pues, si te das unas vacaciones o te vas a la playa, seguramente te vas a embarazar y pasa mucho, ¿no? Estas pacientes estaban sometidas a mucho estrés de la dieta, la restricción calórica, el orlistado, no sé. Sí, y luego, si se acuerdan, casi 80 pacientes no fueron ranomizadas, o sea, no hicieron nada.
¿Qué pasó con esas pacientes? ¿Se embarazaron? ¿No se embarazaron? ¿Doctor Asís? Sí, es para acordarle al público, cuando uno empieza con un estudio, uno empieza con una hipótesis, siempre tiene que haber una hipótesis, que la hipótesis obviamente es lo que uno asume que va a pasar. Y la mayoría de las veces que uno hace un estudio, la hipótesis no está probada. Si ustedes tienen hipótesis que siempre se prueban, hay algo malo en su estudio científico, porque el 90% estadísticamente de sus estudios tendrían que ser negativos.
En otras palabras, el estudio tendría que no probar la hipótesis o simplemente indicarle otra hipótesis, ¿verdad? Así que no hay nada raro de que este estudio no confirme la hipótesis inicial que era un tratamiento metabólico, porque el diseño de ese estudio no fue diseñado para contestar la pregunta. Les voy a simplemente darle el ejemplo del estudio metabólico de Werher, que se hizo hace muchos años, ¿verdad? Se hizo un estudio para ver si un medicamento oral en la menopausia de mujeres que no tenían problemas vasomotores, si les mejoraba la condición cardíaca. Y de repente hemos usado esos mismos datos para decir que la medicina menopáusica es mala para mujeres, pero el estudio ese se hizo para una cosa y de repente la interpretamos para otra.
Lo mismo acá, el estudio este se hizo para una cosa, no es para interpretarse como para decir, sí, si me tiro del avión sin paracaídas estoy en fenómeno. No, esto simplemente indica que en ese estudio particular no se pudo probar la hipótesis y eso ocurre la mayor parte del tiempo. Así que no hay que preocuparse mucho de este estudio, estudio interesante, pero no es un estudio que debería cambiar lo que hacemos naturalmente con nuestra paciente.
Muchas gracias. ¿Algún otro comentario de este estudio? Y si no, pues nos movemos al siguiente artículo. Bueno, doctora, presentamos el siguiente artículo.
Bueno, ¿cómo va este? Bueno, buenos días. Mucho gusto estar por acá, es un placer y compartir el podio. Vamos a desmenuzar este artículo que es muy interesante y que nos da mucho de qué charlar.
Publicado también en el Fertility and Sterility en octubre del 2021, o escrito por la doctora Alexandra Diez y otros colaboradores. A modo de pinceladas diré, de forma intentando ser breve, que es un estudio retrospectivo, multicéntrico, casos y controles llevado a cabo entre el 2018 y 2019 en dos centros de Roche, Alemania y Suiza, y a su vez en el Hospital Universitario de Erasmus, que es un hospital con alto ranking de publicaciones interesantes a nivel mundial, cuyo objetivo fue validar el punto de corte de la hormona antimuleriana para identificar morfología de síndrome de ovario poliquístico. Llevado a cabo entre dos grupos, casos y controles entre los 25 y 45 años de edad.
Obviamente, la medición de la antimuleriana desarrollada por la prueba de Lexis de Roche. Tenemos que ingresaron los cuatro subtipos de pacientes de ovario poliquística, quedándonos con una base de datos de 939 como N, marcada en el algoritmo que veremos adelante, sacando a las que no se quisieron, excluyendo obviamente las que tenían alguna patología, tumores androgénicos, anticoncepción por tres meses o embarazo. Llegaron las sanas que fueron proporcionadas por Roche entre 25 y 45 años hasta el índice de masa corporal de 40, sin antecedentes de fecundación in vitro, con ciclos regulares entre los 25 y 35 días, con un conteo de folículos centrales menor de 20 por ovario.
Aquí podemos ver el algoritmo de su inclusión de pacientes, donde tenemos un número de 4.334 pacientes proporcionadas en los dos grupos, tanto el hospital universitario como la base de datos de Roche. De estas pacientes se excluyen 931 y nos quedamos con un número de 3.189. Hay que tomar en cuenta estos números, no voy a ir diciendo más porque eso va a formar parte de la discusión, pero tomemos en cuenta los números que nos van manejando, que incluyen en este punto del algoritmo, incluyen en esta tabla y la separan entre los cuatro subtipos de los fenotipos de ovario poliquístico. Tenemos que para el análisis siguiente nos vamos a quedar ya solamente con el fenotipo A. Aquí podemos ver en ese punto donde tenemos que se perdieron las pacientes perdidas y quedándonos con una N menor, obviamente.
Sin embargo, seguimos el algoritmo y tenemos ya para el siguiente análisis un 2014 con una N de casos de 939 pacientes y éstas se separan en dos grupos. El de desarrollo de cortes y el de validación. Repito, ya solamente nos quedamos con el fenotipo A de ovario poliquístico.
Continuamos con los controles que permanecen 1075, en el anterior teníamos 1549. Ya los otros fenotipos de ovario poliquístico ya no los vamos a tomar en cuenta para los análisis subsecuentes. Ingresan en una tabla las pacientes divididas en los dos tipos de desarrollo y de validación con esa N de 939 casos del A. Y realizando los análisis de las características de los pacientes, pues los normales de cualquier artículo.
La media de la edad, que para esto fue significativamente menor la edad en el grupo de los casos y obviamente mayor en los controles. El índice de masa corporal también fue significativamente diferente, pero era esperado por la inclusión del índice de masa corporal menor hasta 40. Y obviamente la diferencia entre la hormona antimuleriana, que también fue significativa.
¿Qué realizaron? Pues midieron la antimuleriana entre el día 2 al 4 con el método Cobas de Roche, de Lexis. También algunas otras cosas que midieron posterior que no son realmente tan relevantes, quedando con un punto de corte del 3.29 de antimuleriana, tomándolo aquí con una sensibilidad y especificidad adecuada, muy buena. Ya que tenían este 3.2, pues realizaron los análisis pertinentes entre, pues vamos a irlo comparando con diferentes cosas.
¿Por qué no el conteo de folículos centrales? Para lo cual hacen esta correlación. Podemos ver que nos muestran en los grupos de desarrollo y de validación un punto mayor de punto 8. Contra los diferentes fenotipos, y es por eso que solamente se quedan con el fenotipo A, en la primera, en la de aquí, podemos ver los cuatro fenotipos, en la primera podemos ver los cuatro fenotipos y en la segunda ya sólo el A. Aquí les he puesto el punto de corte 3.2 que no estaba y con esta línea pueden ver cómo arriba de ese 3.2 el fenotipo A es el que tiene pues mayor cantidad y es por eso que se quedan con el análisis y los demás ya no son tomados en cuenta para los análisis subsecuentes. También fue con el peso.
Aquí tenemos el punto de corte 3.2 en la tabla, por encima los casos y por debajo los controles en su mayoría. Tomen en cuenta la N por si la quieren sumar y las curvas ROC con el área por debajo de la curva, muy adecuada, por encima de un 90%. Si nos vamos a los casos, comparando literal los casos y controles de desarrollo y validación, también podemos ver que tenemos el punto de corte del 3.2, el área bajo la curva por encima de un 90% en ambos casos y con la edad también tenemos el 3.2 de corte donde podemos observar, nos lleva a la graficación del área bajo la curva, adecuada por encima de un 90%.
Significativamente interesante podemos ver cómo la edad, menor edad y la antimuleriana desciende a mayor edad. Tenemos recordar aquí están los casos y aquí los controles. Este es el caso y estos son los controles en ambos grupos de edades.
Podemos recordar, solo a modo de pinceladas, que en la inclusión de pacientes los controles eran significativamente de mayor edad. Grafican al final en el artículo y eso es algo interesante, que el artículo tiene el artículo y datos suplementarios. Entonces, en esta gráfica, en este histograma podemos ver cómo se ve una curva muy, muy aceptablemente como para quedarnos con ello.
Tenemos el 3.2 de corte y las pacientes de los casos están por encima de ese 3.2 en su mayoría y los controles por debajo, llegando con ese histograma a la curva ROC, que nos muestra una sensibilidad y especificidad de 85 y 86.4%, respectivamente, concluyendo que la medida de la antimuleriana, usando el método de Lexis de Roche, pues es un método robusto para identificar el punto de corte de la antimuleriana en el 3.2 de parámetro para detección de esta morfología de ovario poliquístico. Muy bien. Doctores, ¿qué piensan del artículo? ¿Sus comentarios? Bueno, yo quisiera partir del objetivo.
En lo particular, a mí el objetivo se me hace súper interesante. Creo que todos los que estamos aquí no me dejarán mentir. Cuando estamos viendo pacientes con ovarios de morfologística, estamos pensando en cómo va a salir una antimuleriana.
Siempre, yo creo que todos hemos tenido esa idea en la mente y suena bastante prometedor poder tener un punto de corte para poder establecer la relación entre ovarios de morfología poliquística y la hormona antimuleriana. Habrá mucho de qué platicar durante los próximos minutos, limitaciones, sesgos, etcétera, pero de entrada es un objetivo que suena bastante prometedor. Hay una parte en el artículo, prácticamente donde está iniciando, donde habla de ciertas limitaciones en algunos países.
Creo que afortunadamente en México es una limitación que en su mayoría no tenemos y es que la mayoría de los ginecólogos, las clínicas en nuestros consultorios, un muy fácil acceso y alcance a hacer un ultrasonido transvaginal y poder hacer un conto de folículos centrales. En el artículo en un inicio menciona cierta limitación en algunos países en los cuales la paciente tiene que pasar muchos filtros para poder llegar a que le hagan un ultrasonido transvaginal. Entonces, aunque esta limitación puede haber en muchos lugares, pues en muchos creo que no existe o es muy poca el porcentaje de pacientes que llegan a una clínica de reproducción, a un consultorio con un ginecólogo, que no van a tener acceso a hacer un ultrasonido transvaginal.
Pero sí es muy interesante y bastante prometedor poder establecer un punto de corte en relación a antimuleriana y ovario poliquístico, que es algo que sí quisiera destacar en el artículo y que todos hemos tenido en mente. De acuerdo, sin duda, creo que en cuanto leemos el título decimos, suena muy bonito, sustituir el ultrasonido por una simple toma de muestra de sangre, claro, por supuesto. Un poquito viendo el arquetipo de este estudio, sin duda alguna, a empezar es un estudio de no intervención, es un estudio retrospectivo, multicéntrico, de una base de datos, a final del día lo tomaron de allí.
Creo que para establecer un cut-off, para una prueba, tendríamos primero que nada tener datos más robustos respecto al número de muestra y sobre todo también hacer análisis poblacionales y sobre todo también de grupo. Porque a ver, recordemos, la hormona antimuleriana ha sido demostrada y creo que es el uso evidentemente más fuerte, el poder predecir la respuesta a la estimulación ovárica. Pero aquí nos están presentando ahora mismo como un instrumento para poder diagnosticar la morfología poliquística en aquellas pacientes que sospechamos el síndrome del ovario poliquístico.
La pregunta es, ¿en qué escenario llega la paciente con nosotros hoy día a nuestra clínica? Pues hay dos, la mayoría de los que estamos aquí estamos haciendo reproducción y llega una paciente de 35-37 años a quien le medimos la hormona antimuleriana y normalmente estamos viendo hormonas antimulerianas bajas. Sin embargo, la realidad es que la aplicabilidad de esta intervención tendría que ser, ¿cuándo llegan con nosotros? La mayoría son mujeres adolescentes o mujeres muy jóvenes a quienes no tienen ciclos regulares, tienen amenorrhea o el dermatólogo nos las envió porque tiene acné y quiere descartar que tenga síndrome del ovario poliquístico. Entonces, si se dan cuenta, en la muestra tomaron un producto de corte inferior 26 años.
Entonces yo creo que para poder tener un poquito de mayor aplicabilidad debieron incluir a mujeres más jóvenes. Claro, aquí estaríamos pensando, pues sí, pero es que 18 años de edad para ser mayores tendríamos que incluirlas de esa manera. Yo creo que definitivamente no podemos tomar en cuenta solamente, bueno, eso no va con relación a la parte biológica, pues no, eso quería decir.
Por otro lado, ya desde hace tiempo, por ejemplo, la doctora Lifong en 2017 había tratado de evaluar cuál era el punto de corte de los valores de la hormona antimuleriana y estableció aproximadamente 5.5, claro, en mujeres más jóvenes, pero la intención de ella en su momento fue llevar a cabo el diagnóstico del síndrome del ovario poliquístico, no sustituir al ultrasonido con una toma de muestra. El que hizo una publicación parecida y llegó a un punto de corte más o menos adecuado fue el doctor Nicolás, en donde más o menos había encontrado un punto de 3.1. Dentro de esta base de datos, no hay población latina, es solamente población europea. Bueno, sí, igual creo que es un artículo que llama mucho la atención para poderlo aplicar a nuestra clínica, con ese punto de corte de la antimuleriana de 3.2, me gusta cómo lo desmenuzaste Robert, solamente que creo que para nosotros, para nuestra población, posiblemente pedir una hormona antimuleriana, o sea, no hablando de la paciente como tal de reproducción, sino tratarlo de generalizar a la paciente ginecológica.
Creo que si tienes, o sea, como decía Miguel, si tienes la herramienta del ultrasonido, posiblemente uno de los valores de antimuleriana no sería un laboratorio que yo pediría como principal, no sé, yo creo que si estás pensando en una paciente con síndrome de ovario poliquístico y ya le vas a pedir laboratorios, pues posiblemente también le pidas cómo está la glucosa, cómo está la insulina, cómo está la vitamina D, pedirle los niveles de andrógenos, entonces creo que también ese es un punto que, o sea, pasarlo a nuestra práctica diaria, creo que se puede quedar corto, o sea, solamente pedirle el valor de hormona antimuleriana. Aunque sí, empieza la propuesta, se me hace bastante interesante y bueno, yo creo que un sesgo, una limitación fue que estuvo patrocinado por la industria, que es mismo el laboratorio que lo procesa, pero creo que son apoyarnos de la industria para que podamos empezar a traspolarnos esos resultados a nuestra práctica, pues sí, sí es de validar, o sea, para que se empiece a poder lo poner con nuestras pacientes. Solamente que la propuesta, yo siento que se queda un poco corta en cuanto a la evaluación de la paciente con síndrome ovario-poliquístico, creo que pues no es de primera instancia que pidas antimuleriana, o sea, creo que hay otras cosas que no es solamente el control de folículos centrales.
A mí, Dani, me parece bien interesante el hecho del ensayo con el cual se hace la antimuleriana, no lo sé en Estados Unidos si todas sean por el exis, pero por lo menos aquí en México sé que no. Está bien demostrado que la antimuleriana que se procesa por un ensayo el exis tiene muchísima más especificidad, sobre todo en aquellas pacientes en las cuales puede haber un sesgo en bajas reservas o sí, en reservas muy altas, no lo sé, no he encontrado yo datos en ese sesgo, pero sí hay estudios y fue un punto de corte muy parecido hecho con Beckman-Coulter y lo mencionan en el artículo. No sé si esto signifique un sesgo o un punto positivo en el hecho de que todas las antimulerianas se procesen por el exis, porque también no sé la accesibilidad que haya en todos lados a que una antimuleriana realmente se procese por el exis.
Un comentario. Bueno, ustedes hablaban de, pues ustedes tienen un ultrasonido, pueden hacer un ultrasonido, no vamos a hablar de las diferencias que puede haber en los estudios, el equipo moderno contra el antiguo, etcétera. Pero si ustedes están en un pueblito en México y son médicos generales y no tienen acceso a un ultrasonido, ¿esto es una manera de poder dirigir a la paciente en el camino correcto y poder ayudar a hacer un diagnóstico? ¿O definitivamente ustedes dicen que esto no tiene valor para ese tipo de situaciones? No, la respuesta es no.
La respuesta es no porque de hecho incluso en el pueblito, en el pueblito no va a haber antimuleriana. Para empezar no va a haber antimuleriana. A lo mejor sí que consigan que haya un médico general que se dedique a ecografías y que sí pueda conseguir y que nos diga si tiene un aspecto poliquístico, pero no va a conseguir antimuleriana.
Aparte de que es mucho más costosa una antimuleriana aquí en México. Cualquier paciente, aunque no vaya a un ginecólogo, puede ir a un centro de laboratorios y decir, pues quiero un ultrasonido. Ah, pero le vendemos también todo el paquete de todo esto de lo demás.
Entonces, aquí es muy fácil el acceso a un ultrasonido que, pues sí, en otros países no lo es, ¿no? Pero si es prometedor. Digo, desde mi punto de vista, pues qué bien que a través de una prueba de sangre pudieras tener información ya de una paciente que va a tener ovarios de morfología poliquística sin tener que hacer, a final de cuentas, no sé, es más invasivo hacer un ultrasonido. Es algo que hacemos todos los días y a todas horas, pero sí es prometedor desde mi punto de vista poder tener el acceso a una prueba de sangre y establecer un punto de corte.
Pero es interesante lo que dice la doctora, que en México esa puede ser esta realidad, pero a lo mejor en Nicaragua no es la misma realidad. En Colombia a lo mejor no es la misma realidad y podría este estudio ayudarnos a incrementar el punto, el número de pacientes que puedan ser diagnosticadas para que reciban el tratamiento adecuado. Yo creo que, o sea, sí estoy de acuerdo con que es más fácil que llegan a un ultrasonido, pero si solamente hablas de valor de antimolariana, entonces me gustaría que nos pusiéramos a pensar cómo la están procesando, porque hay tres formas, ¿no? Se puede hacer por PCR, puede ser por ELISA o por inmuno.
Entonces, obviamente las primeras dos se vuelven mucho menos sensibles o específicas para la paciente. Entonces, yo creo que si en algún punto es mucho más barato hacerlo quizá por PCR y la prueba si sale alta, pues por lo menos ya tienes un camino para que el médico general la pueda enviar con un especialista, ¿no? No se olviden que las guías internacionales del 2023, ahora agregamos el uso del AMH para la detección del ovario poliquístico, ¿verdad? Lo que no hicimos es que no dimos ningún corte. Y la razón que no hicimos y pusimos ningún corte es que realmente cada ensayo tiene su corte específico.
La antimolariana es una proteína grande y entonces realmente, dependiendo del método que se use, se puede usar más espectrómetría, ¿verdad? O sea, espectrómetría de masa para proteína, eso es muy caro, pero se puede hacer o se hace inmunoensayos. Y ya cuando uno empieza a hacer inmunoensayos para proteínas, varía tremendamente la especificidad, la precisión, etcétera del ensayo. Por eso es que las compañías están haciendo estudios para determinar su corte.
Así que este corte de 3.2 para esta compañía, en este grupo de pacientes, etcétera, es para este grupo, no es para el suyo, ni el otro, ni el otro tampoco. Eso es lo primero que hay que entender. Lo segundo es que no se olviden, nosotros clasificamos el SOP en cuatro fenotipos.
Y eso es un estudio realmente que nosotros, nuestro grupo, iniciamos hace casi 20 años. Y la razón es que nos ayuda a determinar qué tipo de evaluación tienen las pacientes. Así que no se olviden que la paciente con fenotipo A o B, que es lo mismo, o el fenotipo, esas tienen A y B, no se necesita hacer un ultrasonido, ni tampoco se necesita hacer un AMH, ¿verdad? Porque ya tienen SOP.
Y el A y B es más o menos un 50% de los pacientes que se ven o en la clínica o en estudios epidemiológicos. Así que el SOP, la morfología ovárica, ya sea por ultrasonido o AMH, se usa para determinar el diagnóstico del SOP C y D. O sea, C siendo el tipo ovulatorio del SOP y el D el tipo no hiperantrogénico. Eso es lo segundo.
Y lo tercero que hay que acordarse realmente es que hay muchos lugares en el mundo, yo hago muchos estudios epidemiológicos en muchas partes del mundo, es difícil conseguir un ultrasonido. Por razones culturales, ¿verdad? Muchas mujeres no quieren tener una invasión vaginal en una cultura donde la virginidad se valora de un punto de vista extraordinario. No hay máquinas.
Yo he mandado varias máquinas a África para hacer estudios y después me las queman inmediatamente porque la enchufan en 220 y ahí le quema la máquina. Así que es muy difícil. Hay que entender que la técnica transvaginal de ultrasonido transvaginal no sirve tanto.
No sirve para nosotros que somos gente infertiólogos, pero al ginecólogo general tampoco no le sirve. Al endocrinólogo médico no le sirve. Al generalista no le sirve.
Entonces y después nos mandan a hacer ultrasonidos a la gente al centro regional y hacen un estudio tremendo. Dicen muchos, muchos bolígrafos. ¿Qué quiere decir muchos bolígrafos? No quiere decir nada.
Así que esto es un estudio importante pero simplemente lo único que este estudio está tratando de hacer es que para esta compañía están tratando de determinar su nivel, su corte de nivel. A mí me gustaría hacer más que un comentario del artículo, como un comentario enfocado en eso, que desde mi perspectiva el uso de la hormona antimolariana para diagnóstico de síndrome de bariopeliquístico debería de ser enfocado en un grupo muy específico de pacientes, por ejemplo adolescentes, en donde no tenemos, de hecho no podemos hacer ultrasonido porque tenemos que esperar 8 años, o sea por lo menos 8 años de la menarca para poder hacerlo. No, pero justamente el AMH es lo mismo que el ultrasonido, no se puede realmente usar en adolescentes y la razón es que la adolescente ya tiene de naturaleza muchísimo AMH y muchísimo folículo, por eso que realmente la morfología ovárica, ya sea por ultrasonido o AMH, no se debería usar en la adolescencia.
Simplemente es una categoría, es una característica que no se puede usar. Y ciertamente el ultrasonido es operador dependiente y equipo dependiente también, entonces creo que poder tener un punto de corte en una población que sepas que ese punto de corte es el mismo para pacientes en diferentes ciudades, por ejemplo en un país, sería muchísimo más interesante que poder saber si realmente está adecuadamente medida el contenido de folículos o vaya, cómo lo está haciendo el operador del ultrasonido. Y es importante lo que dijo el doctor Asís, que el diagnóstico es un diagnóstico clínico, no necesitas una prueba de laboratorio, no necesitas un laboratorio para poder hacer esto ultrasonido, es un diagnóstico clínico y tenemos que diseminar esa información al médico general, al médico familiar, etcétera.
Pero no podríamos entonces tener un coeficiente donde podamos comparar, por ejemplo, este particular ensayo con 2 o 3 o 4 o 5 más y poder utilizar un coeficiente para calcular si efectivamente ese valor de ese particular estudio hecho por esta particular compañía que hace el mismo ensayo pudiera utilizarse de manera igual, no sé qué piensen ustedes. Para simplemente acordarle, este 3.2 yo no quiero que nadie acá esté usando 3.2, así que este 3.2 es 3.2 para esta población con este ensayo en Europa, no es acá, los cortes del MH van a variar con edad, realmente tendríamos que tener edad, las mujeres más de 35 tienen X, las mujeres de 25 a 35 otro, 18 a 25 otro, eso es lo primero, lo segundo que depende del ensayo, tercero depende de la población, así que este 3.2 nadie, no quiero que nadie que esté escuchando ni en la audiencia se vaya a su casa y diga 3.2 el corte, no es 3.2, el único valor que el MH tiene hoy día es, si es bien alto, estupendo, ya sabes no tenés que hacer ultrasonido, pero si no es bien alto, no sabes dónde está el corte. Sí, quiero hacer una última anotación ahí, efectivamente de acuerdo que no nos podemos ir a casa con el 3.2, pero aparte cuando estábamos analizando el artículo y vemos, pues este es el artículo y luego hay un montón de cosas suplementarias que precisamente en los suplementarios están los algoritmos de inclusión, donde al hacer las sumas, las restas, por algún motivo las cenas no nos cuadran, o sea finalmente el histograma final de sus conclusiones, su sensibilidad y especificidad es muy bueno, decir bueno tengo el 3.2 de corte, pero tengo varias zonas donde no tengo N en la parte de los análisis, no tengo el punto de corte puesto, en el algoritmo no tengo dónde se fueron las pacientes, de dónde llegaron, la base de datos de Roche no dice de qué año es esa base de datos, o sea y obviamente la edad de las pacientes controles es significativamente mayor, entonces no nos podemos ir a casa con el 3.2 y está muy padre, vamos a buscar un punto de corte, aparte es para las A, o sea entra por la puerta una y pues ni ultrasonido ni nada, ya no lo necesitamos, entonces nos tenemos que ir con las edades claras y ver hacia dónde va, es muy bueno seguir buscando un punto de corte.
Bueno, a mí me parece que escogieron a la A, porque va a ser tu base, o sea es como el más clásico y entonces a partir del más clásico podrías ya determinar si el resto podría tener ese punto de corte, a mí lo que es más interesante es que si deberíamos de tener como, el asunto de tener estas antimolarianas es que la gran mayoría de las pacientes que la tienen o que se la hacen es por infertilidad o por sospechas de un mal barrio pliquístico, pero no tenemos población sana, o sea a mí me interesa, o sea tendríamos que hacer un corte de, a ver todas las mujeres, dos mil, cien mil mujeres que no tengan ninguna patología, que tengan hijos, vamos a hacer antimolarianas para poder establecer desde el uno hasta el cien, o sea la percentil. Espera el año que viene. Muy bien, tú Vicentino.
Bueno, y siempre vemos con duda cuando un estudio es pagado por una compañía, ¿sí? ¿Sería este estudio la excepción? Porque como dijo el doctor Asís, están tratando de demostrar el valor de su ensayo, es claro que ellos dicen esto es nuestro ensayo, estamos buscando el valor de corte, ¿debemos de ser sospechosos de estos resultados? ¿O esta es la excepción donde un estudio de compañía realmente tiene un valor para el público? Yo la realidad es que creo que existe un claro conflicto de interés, para empezar, por la compañía, me parece que está un poquito forzado el estudio para tomar un punto de corte, mi perspectiva es que no podemos generalizar como ya hemos concluido este 3.2, se necesita evidentemente incluir población diferente, creo que es un buen inicio para que nosotros de pronto también aquí en México hagamos algo con lo que tenemos. A mí en lo particular, me parece que no puede haber tanto sesgo, porque en este tipo de estudios, aunque sea orientado hacia una casa comercial, no está tratando de mostrar si sirve o no sirve, sino más bien poner un número, entonces te puede salir un poquito más alto, un poquito más bajo, no están tratando de decir si sirve o no sirve, sino poner un número con su inmune ensayo. Yo creo que siempre, como lo mencionaste hace unos momentos, siempre la industria hay que saberla cómo dirigir y no es como que nosotros les digamos qué hacer, pero sí tomar esas iniciativas de que hay los recursos para poder aplicarlo a nuestras poblaciones, y creo que sí es muy valioso el que se haya propuesto este punto de corte, aunque se han hecho otros estudios que se bajó el punto de corte a 3.2, pues lo hace un poquito más interesante en cuanto a la sensibilidad y especificidad, pero creo que sí lo importante es saber a dónde lo aplicas.
Pues muy bien, muchísimas gracias a todos por su contribución y por sus comentarios. Realmente en nombre de Fertility and Sterility y a SRM les agradezco su tiempo y que nos dedicaron una hora de sus vidas para estar con nosotros. Desgraciadamente ya el tiempo se nos ha acabado.
Desde Cancún les mandamos a todos los que están oyéndonos en línea muchos saludos. Esperemos que nos puedan ver en el siguiente General Club Global en español, que lo vamos a hacer desde Córdoba, Argentina, en septiembre. Les mandamos muchísimas saludos y muchísimas gracias por su atención.
