Buenas tardes, buenas noches, buenas mañanas, cualquier momento, de donde sea en el mundo, ustedes nos están acompañando hoy. Mi nombre es Micah Hill, soy el editor de medios para Fertilidad y Esterilidad, y estoy increíblemente emocionado por dos razones por las que nos reunimos con el Club Jornal Global esta noche. Primero, estamos hablando de algunos de nuestros artículos de video sobre la fertilidad y la esterilidad esta noche.
Este es uno de los primeros para nuestro Club Jornal. Si nunca han visto nuestros artículos de video antes, hay links en el chat para que puedan ver ambos de estos. También pueden verlos en YouTube y unirse a más de 15,000 seguidores de Fertilidad y Esterilidad en YouTube para ver todos nuestros videos surgicales.
Pero estoy aún más emocionado esta noche para empezar futuras colaboraciones con nuestros colegas globales que hablan español, y estamos trabajando con Ricardo de la Lorete de Mola. Lo siento, me he engañado su nombre, Ricardo, pero te dejaré corregirlo para mí. Y sé que todos ustedes conocen a Ricardo y ha estado trabajando duro con nosotros para ayudar a llevar a cabo estos eventos, porque realmente queremos objetivar eventos en español y otras lenguas para los colegas globales que leen su ciencia en Fertilidad y Esterilidad, y esos especialmente que son miembros de ASRM.
Así que, Ricardo, eres el presidente del Departamento de OB-GYN, eres profesor de microbiología, inmunología, biología de células en la Universidad de Illinois del sur, el ginecólogo y director de medicina para la salud de las mujeres en el Hospital de St. John's. Así que tienes muchos títulos y roles y también ayudas a Fertilidad y Esterilidad a llegar a nuestros colegas españoles. Así que, señor, lo devuelvo a usted y gracias por realmente dirigir estos eventos para nosotros.
Y tendremos solo un teaser al final del evento. Hablaremos de futuros eventos en línea en Latinoamérica y Sudamérica que hemos planeado para este año y años futuros. Ricardo, señor, a usted.
Gracias, Michael, por esa buena introducción. Buenas tardes a todos. Bienvenidos a este Journal Club Global de Fertilidad y Esterilidad.
Tenemos con nosotros a un grupo de panelistas extraordinarios. Realmente estoy muy agradecido con todos ustedes de que hayan querido participar. Les voy a presentar a la doctora Marta Luna.
Ella es una especialista en endocrinología reproductiva y certificada en obstetricia y ginecología. Se unió a RMA de Nueva York en el 2005 y actualmente es codirectora de RMA Nueva York Internacional ubicada en la Ciudad de México. Ella es profesora clínica del Programa de Residencias de Obstetricia y Ginecología en el Hospital American British Cowday, como lo conocemos en México como el Hospital ABC.
Tenemos también al doctor Jaime Seminario de Perú. El doctor Seminario es el director del Instituto de Medicina Reproductiva Clínica Ricardo Palma en Lima, Perú, y es expresidente de la Sociedad Peruana de Fertilidad del 2006 al 2010. El doctor Carlos Salazar López-Ortiz es ginecólogo de planta del Hospital Español en la Ciudad de México, donde es profesor del Programa de Residencia en Medicina Reproductiva.
También con nosotros está el doctor Sergio Villalobos Acosta. Él es especialista en ginecología y obstetricia, biología reproductiva y cirugía reproductiva, mínimamente invasiva y cirugía robótica en la Unidad de Medicina Integral Femenina. Con nosotros también nos va a acompañar en unos minutos la doctora Leticia Solari.
Ella tiene un pequeño conflicto y se va a unir a nosotros en los siguientes cinco minutos. La doctora Solari es médica ginecóloga especializada en infertilidad y cirugía mínimamente invasiva y es codirectora del Grupo Centro de Medicina Reproductiva en Rosario, Argentina. Ella es miembro del Consejo de la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva y Sociedad Argentina de Cirugía Ginecológica y es cofundadora del Grupo Rosarino de Transplante Uterino.
De nuevo, gracias por estar con nosotros. Como ustedes han escuchado, uno de los detalles interesantes de este Journal Club es que utilizamos videos para hacer este Journal Club. El primer video es un video enfocado en el manejo de la endometriosis profunda utilizando materiales de fluorescencia para guiar el tratamiento de las pacientes.
Y el segundo video es sobre el uso de cirugía robótica y técnicas quirúrgicas para la resección de endometriosis diafragmática. De nuevo, estas no son dos áreas de las cuales en medicina reproductiva hacemos muchas cirugías. Sin embargo, nuestros panelistas van a poder hablar un poco sobre sus experiencias en el manejo integral de la endometriosis en particular, hablando de la fertilidad.
Quisiéramos empezar con algunas preguntas para iniciar una conversación. Y la primera pregunta, doctora Luna, ¿la cirugía para la endometriosis mejora realmente la fecundidad de mujeres infértiles? Esto creo que, bueno, primero que nada, un agradecimiento enorme, doctor Florete Mola, a CRM, a FNS y al doctor Michael y al doctor Kornhardt por la invitación a participar en este foro. Y gracias, es verdad que es un verdadero honor estar aquí.
Esto creo que ha sido, sin duda, motivo de debate, ¿no? Y a la fecha no ha habido un consenso claro con respecto al impacto que tiene la cirugía en pacientes con endometriosis. Y si regresamos un poco más bien ¿a qué pacientes les sugerimos una intervención quirúrgica? Pacientes en quienes sospechamos de endometriosis. Hay claramente criterios clínicos que implementamos para decidir a qué paciente o qué pática pudiera beneficiarse con una intervención quirúrgica.
Pero siendo muy puntual en la pregunta que me hace, lo que sabemos es que en aquellas pacientes que tienen endometriosis superficial peritoneal, es decir, endometriosis mínima o leve, que cumplen criterios para someterse a una cirugía, a una laparoscopía. Hay estudios ya desde finales de los noventas que claramente demuestran que el hacer adherenciolisis, hacer cautelización de estas lesiones de endometriosis versus hacer una laparoscopía diagnóstica y no hacer nada, está asociada el hacer adherenciolisis a tasas más altas de embarazo. En aquellas pacientes que se someten inclusive a un manejo expectante durante los siguientes 9 meses a un año.
Entonces, en esas pacientes pudiera haber beneficio. Uno de los artículos, podríamos decir, más importantes, publicados en el 97, demuestra que por cada 12 pacientes que se someten a una laparoscopía, estos pacientes con endometriosis grado 1 o grado 2, lograremos un embarazo espontáneo. O sea, una tasa de embarazo incrementa como el 9%, aproximadamente.
El mayor debate quizás es en aquellas pacientes en quienes hacemos una laparoscopía y encontramos endometriosis grado 3, grado 4. Sí, eso es el verdadero reto porque, bueno, no hay estudios actualizados que permitan demostrar un beneficio, ¿no?, de hacer una intervención o hacer una cirugía adiativa en estas pacientes en lo que respecta a tratamientos de cartulina. Muchas gracias, doctora. Doctor Seminario, ¿y esas pacientes que tienen endometriosis grado 1 y 2, como lo mencionó la doctora, ¿cuál es el manejo que ustedes están utilizando en el Perú para esas pacientes de endometriosis leve? ¿Qué es la conversación que tiene con esas pacientes? En realidad, para hacerles un poco de historia, yo estaba en la época en que nosotros hacíamos la laparoscopía en un hospital, inclusive observamos la endometriosis y no le hacíamos mayor cosa, estoy hablando del año 84, 90, y es cuando aparecen estos trabajos de Matthew y de todos los demás trabajos en los cuales se ve un aumento de la fertilidad en que nosotros comenzamos a ser un poco más agresivos, más activos, en otras palabras.
Acuérdense que antes le hacíamos, para evaluar a una paciente de fertilidad, les hacíamos una laparoscopía de todas maneras, entonces sí encontrábamos pacientes que tenían cirugía, perdón, endometriosis leve, mínima, y entonces comenzamos a trabajar con esas pacientes. Los protocolos cambiaron con el tiempo, con la fertilización in vitro y con todas estas cosas, y entonces a veces es un poco más difícil saber si la paciente tiene endometriosis leve o mínima, o sea, no se puede observar en una ecografía, se puede sospechar. Entonces, si la paciente es joven, si la paciente tiene una buena reserva ovárica, entonces en esa paciente se le puede plantear, vamos a hacer una cirugía laparoscópica exclusivamente para endometriosis, esa es la duda que existe, o sea, si la paciente tiene un miomas, un mucoso, y la voy a operar de todas maneras, si la paciente tiene un problema tubarico, o si la paciente tiene algún factor adicional, yo voy a entrar de todas maneras y voy a revisar el manejo de la paciente con endometriosis mínima leve, pero a todas las pacientes les voy a preguntar, voy a sospechar, o sea, a todas las pacientes que son infértiles, que no les encuentro ninguna patología, voy a hacerles una laparoscopía para manejar una probable endometriosis mínima leve, no sé, esa es la parte que yo me quedaría en duda, yo preferiría hacer un manejo de fertilidad simple y conversaría con la paciente que existe la posibilidad por la dimenorrea o por algún signo de que tiene un problema de endometriosis de ese tipo, entonces si la paciente me acepta, entonces hago el procedimiento, pero siempre pensando en la edad de la paciente.
O sea que en términos generales, su opinión es de que la paciente no tiene evidencia de endometriosis y es asintomática, hacer una laparoscopía en esos casos realmente no le ofrece un gran beneficio a las pacientes. Sí, o sea, hay trabajos en los cuales si la histerosalpingografía es completamente normal y si bien yo puedo pensar de que podría haber un problema de endometriosis y la paciente no tiene una evidencia, yo no debería ir a hacer una laparoscopía por el simple hecho de encontrar una endometriosis, como bien ha dicho la doctora, o sea, yo beneficiaría una de 12 y la mayoría de estas pacientes, manejándolas activamente con una estimulación ovárica, con una inseminación intrauterina, más o menos tengo una tasa de éxito semejante a lo de una laparoscopía para el manejo de endometriosis. En otras palabras, si yo no encuentro ningún signo o alguna evidencia que tiene endometriosis, no sé, me cuesta demasiado hacerle una laparoscopía.
Doctor Salazar, ¿cuál es su opinión con respecto a hacer laparoscopías en pacientes asintomáticas? Bien, como parte de un protocolo de manejo en la infertilidad pudiera caber esta opción, ya lo decía el doctor Jaime, en épocas pasadas, pues ese era el protocolo y no solamente eso, era observar la enfermedad, dar un tratamiento y después hacer una segunda mirada, que se le llamaba. Hoy en día eso es poco práctico, la edad de los pacientes ha modificado mucho los criterios y entonces ahí tenemos que tomar en consideración varios aspectos, pero el principal, para no perder el tema, es si la paciente está asintomática, pero tiene un historial de infertilidad en donde se puede justificar el procedimiento y ella elige con su pareja entrar a este tipo de protocolos, adelante, porque también mencionaba la doctora Luna, que en la actualidad la reproducción asistida que va en forma paralela ha modificado muchos de estos criterios y en ocasiones el diagnóstico se puede hacer por sospecha y más no por confirmación como lo hacíamos años atrás, entonces en esos casos puede ser que sí se justifique el hacer una endoscopía para poder entonces tener un diagnóstico de certeza o descartar la infertilidad de origen desconocido y ahí en esos casos podría caber esta situación diagnóstica de endometriosis cuando es mínima o leve, porque si es moderada o severa de antemano vamos a tener estudios para clínicos la sospecha y entonces ahí la justificación es de otra manera. Muchas gracias, invito a todos los participantes que si tienen alguna duda, alguna pregunta, por favor pónganla en el chat, pueden encontrar también en el chat las ligas para poder ver los vídeos de los que estamos hablando.
Vamos a cambiar un poquito las cosas doctor Villalobos y no sé si nos puede dar usted su experiencia en el uso de estas técnicas intraoperatorias que se puedan utilizar para identificar esa endometriosis que no es visible a simple vista y si usted tiene alguna experiencia que nos pudiera compartir. Bueno, sí, como sabemos la realidad es complicada y a veces se deposita en lugares y entramos en una laparoscopía donde aparentemente no la vemos y ahí la importancia de lo que lo que platicaba el doctor Salazar, que la manera actual de la endometriosis preoperatoria es a través de estudios ya sea de ultrasonidores, que nos pueden ayudar a ver lesiones en lugares donde no las podemos ver a simple laparoscopio, es decir, el laparoscopio no nos ve la pared del intestino, no ve la profundidad, no nos ve el interior de los paramétrios, a veces nos ve los ligamentos nada más engrosados, pero a veces no encontramos enfermedad y podemos tener módulos de endometriosis profunda más allá. Entonces, desde ese punto de vista, pues tener los estudios preoperatorios o tener la evaluación preoperatoria completa de las pacientes en las que vamos a entrar a estos casos, aparte de la evaluación clínica, pues nos ayuda a ver dónde está la enfermedad y ir a buscarla, aun cuando a veces no se ve por la laparoscopía.
Hay algunas otras formas de ver endometriosis en la paroscopía que no es clásica, como son los defectos peritoneales, manchas blancas, manchas rojas, manchas de otro tipo, que lo vemos ahí y hay que tener experiencia. Hay artículos que dicen que ojos entrenados en endometriosis ven hasta 80 veces más endometriosis que alguien que no tiene entrenamiento o no tiene el interés de ver la enfermedad, y eso pues también está ya claramente demostrado. Bueno, y esta realmente esta floreceína de la cual se habla o se discute en estos artículos, que es la endoceanina verde, ésta se acumula en los tejidos vascularizados y tiene una vida media-corta.
La utilizan mucho los ginecólogos-oncólogos para identificar nuevos sentinelas. ¿Usted piensa que realmente el uso de esta floreceína podría realmente ayudar para resecar esos lugares difíciles que a veces son difíciles de ver? Definitivamente sí. Durante mucho tiempo hacemos este tipo de cirugías avanzadas, entrando y hay que conocer la anatomía, ¿no? La anatomía o el verde endoceanina no te va a cambiar la anatomía, es importante conocerla.
Sin conocer la anatomía, la neurobiología, el paso de los sureteros, vas o no te vas, no vas a hacerlo. Sin embargo, el verde endoceanina no es que te ayude a ver mejor la enfermedad, te ayuda a delimitar dónde están los tejidos sanos. Por ejemplo, la usamos frecuentemente en casos de pelvis congelada por endometriosis, inyectando la intraureteral, uretral, perdón, en los sureteros y al pintar los sureteros es mucho más fácil encontrarlos y disminuir la posibilidad de lesionarnos.
La inyectamos después de hacer la anastomosis intestinales tratando de favorecer o asegurarnos que la anastomosis está bien vascularizada y disminuir el riesgo de fístula o riesgo de fuga en esos pacientes. Y también a veces la utilizamos para detectar cuál es el tejido sano. Como decía en el video, el intestino es el tejido sano, está bien vascularizado, el nódulo no se va a infiltrar tanto del verde endoceanina porque es un tejido fibrótico, menos vascularizado, más molesto y entonces nos ayuda no a detectar la enfermedad, pero sí a delimitar dónde está el tejido sano de dónde está el tejido enfermo y eso hacernos una cirugía más segura.
Doctor, y habló de algo muy interesante que es el uso para ver el uretero de una manera no invasiva. En esos casos donde la endometriosis profunda incluye o está cerca de los sureteros, encuentra que cateterizar el uretero, poner sondas en el uretero contra utilizando este medicamento. ¿Cuál es su opinión? ¿Qué experiencia tiene? Tengo experiencia en las dos.
La realidad es que cateterizar el uretero y dejar el uretero a veces lo hace más rígido, con más dificultad para movilizarlo. Y contrario a lo que pensamos que puede ser más fácil de identificar, a veces nos causa más problema y más posibilidad de dañarlo al que estaba estarlo moviendo. Cuando utilizamos el verde endoceanina no estamos dejando el uretero fijo, nada más nos brilla el uretero con la técnica y lo podemos identificar fácilmente y volver mucho más fácil a encontrar el tejido.
Desde mi punto de vista, yo me rehusaba a usar el verde endoceanina antes de eso porque nos hacíamos mucha ureterolisis y la práctica, amigos, haciendo nuestra forma de encontrar el uretero es viendo la peristalsis o la movilidad. Pero una vez que encontramos la técnica de pintar el uretero por dentro sin fijarlo, sin dañarlo, sin tener que dejarlos catéteres tiempo después, es mucho más rápido, mucho más fácil. Desde mi punto de vista, sí ayuda para poder hacer una ureterolisis y liberar los ureteros antes de estar en el uretero.
¿Cómo es que la utilizan de manera intrauretral? ¿Hacen una cistoscopía, inyectan? ¿Nos pueden platicar cómo lo hacen? Porque creo que es un punto interesante del valor de este medicamento. Sí, la técnica es justamente en el quirófano antes de la cirugía. A través de una cistoscopía entramos con un catétero, catétero penent, utilizamos aproximadamente 15 a 20 centímetros por cada uno de los ureteros.
El verde endoceanina viene en una sustancia en polvo, la diluimos en 10 mililitros de solución inyectable y a través de una jeringa metemos primero en un lado, inyectamos un centímetro y vamos retirando poco a poco. Más o menos 2-3 centímetros, volvemos a inyectar otro centímetro, esperamos a que se pinte, lo vamos retirando, lo vamos retirando hasta llegar a la vejiga. Lo mismo del otro lado y tratando de no pintar totalmente la vejiga para que no se vea, aunque también nos ayuda a limitarla, pero metemos un open end, lo sacamos, vamos inyectando, inyectando, terminamos, ponemos la zona vesical y seguimos con nuestra cirugía como tradicionalmente lo hacemos.
¿Cuánto tiempo dura? Cuando está el uretero puede durar hasta dos horas, tres horas, hasta seis horas puede durar, porque la forma en la que funciona en el uretero es que impregna el epitelio del uretero, por eso nos vamos despacito, esperando a que vaya impregnando el uretero. Nos puede durar una cirugía de 5-6 horas detectando el uretero. ¿Cuánto es la bascula? La bascula, como platicaba en el video, son 3-4 centímetros, porque se elimina y se elimina a través del virus, pero cuando lo estamos dejando en el uretero, que estamos impregnando la pared del uretero, nos puede durar toda la cirugía.
No sé si los demás miembros del panel tengan algún comentario con respecto a su experiencia utilizando la indocianina. Básicamente no lo mismo, la única cosa que agregaría es que hoy en día con el DaVinci podemos utilizar también esta técnica, aprovechando las bondades que tiene el sistema de óptico del robot, entonces muchas veces, al igual que algunos otros medios de contraste, con este botón nos puede dar oportunidad de utilizarlo en el transoperatorio, pero básicamente es exactamente lo que hacemos. Doctor, ¿podría explicar un poquito más eso, Carlos? Explícanos eso del botón, explícanos cómo es eso, porque a lo mejor hay gente que no lo sabe.
Bueno, dentro de las utilidades que tiene el robot, en el sistema de luz que hay en la lente del mismo sistema DaVinci, existe una sección del medio del contraste, en donde al nosotros inyectar en la indocianina, tenemos una situación ahí de poder documentar el paso de este contraste en las estructuras anatómicas cuando la luz que emite la cámara en el sistema óptico del DaVinci nos da oportunidad de resaltar la indocianina con esa luz al tener la fluorescencia. Entonces uno puede cambiarla y regresar a la luz normal y luego cambiarla y regresarla a la luz normal para ayudarse en la cirugía, doctor. Normalmente así es, sí, tenemos la oportunidad de hacer esto y no solamente la luz, sino el ángulo de visión, que eso muchas veces es importante en la cirugía.
El ángulo de visión se puede cambiar 180 grados y tener una idea mucho más amplia del sitio anatómico afectado. Doctor Seminario, iba a hacer un comentario. Sí, yo quería hacer un comentario, que si bien el DaVinci tiene un sistema, un modo, que le llaman el Firefly, que debe ser el que está escribiendo Carlos, nosotros en la clínica tenemos dos equipos de laparoscopía comunes, que tienen esa misma cualidad, o sea que uno no necesita tener un robot para decir que debe usar, que puede usar la indocianina, ¿no? Entonces sí lo he visto usar en hígado, lo he visto usar en los ureteres, pero yo no lo he usado personalmente, ¿no? Y quizás agregar que también se pueden detectar endometriosis mínima y leve, esto sí lo he leído, inyectando la sustancia y buscando los diferentes colores para buscar en peritoneo posterior y extraer el peritoneo posterior, ¿no? Pero como digo, no necesitamos un DaVinci para tener esa opción.
No tienes razón, Víctor, pero sí necesitamos una cámara ruina, que es especial para fluorescencia, no cualquier cámara lo necesita, necesitamos una cámara que lo que va a detectar justamente es la fluorescencia de la sustancia, del verde indocianina que es fluorescente, y entonces de esa forma nos lo va a hacer ver dónde está instalada, pero sí necesitamos una cámara especial de ruina. Pero obviamente es mucho más barata la cámara que un sistema robótico. Ah, sí, sin duda.
Sin duda, sin duda. Yo agregaría nada más, para complementar, yo igual no tengo experiencia utilizando la indocianina, pero lo que entiendo, Sergio, es que, bueno, considerando que la endometriosis tiene un riesgo de recurrencia tremendo, el usar la indocianina te permite resecar esos nódulos de una manera, digamos, más completa, ¿no? No dejar el tumor residual. Me encantaría decir que sí, Marta, pero no depende de la verde, depende de si, que tanto el cirujano esté administrado y listo para quitarla pegada al glútero, pegada al intestino, pegada a la vejiga, pegada a vasos, pegada a nervios, y el verde indocianino lo que te va a ayudar es a delimitar mejor en ese aspecto, pero nada te sirve de delimitarla si no tienes un cirujano que realmente esté dispuesto a quitar la endometriosis, esté donde esté y tenga el entrenamiento carcero.
Entonces, yo creo que ahí la recurrencia no es el verde, la recurrencia es tener centros especializados en el manejo, endometriosis con médicos y manejo integral, como es el que queremos promover aquí, que no solamente tenga un buen cirujano, sino que tenga un biólogo de reproducción, que tenga un psicólogo, que tenga un nutriólogo, que tenga un cirujano a colon y recto, que tenga un gastroenterólogo, que tenga el equipo completo para decir, ok, podemos hacer el tratamiento integral desde el punto de vista completo y, obviamente, que el cirujano que tenga utilice estas herramientas a su beneficio, pero lo que más importa es que realmente sea un cirujano entrenado para hacerlo, ¿no? Totalmente de acuerdo, sin embargo, también creo que el poder delimitar bien tus órganos, como les digo, demostra únicamente cómo está el óvulo involucrando parte del colon, el recto sigmoides, y se ve perfecto, se delimitan bien dónde empieza, dónde termina el colon y el riesgo de complicaciones de la cirugía de reproducción. Justamente, tienes razón, yo creo que más que el hecho de decirte la puedo aplicar completo, es el hecho que te puedo decir, puedo ayudarte a disminuir las complicaciones. Bueno, y creen ustedes que, vamos a hablar de una paciente con dolor pélvico crónico, que no pone el laparoscopio, no ve nada claro, ¿tiene algún valor la endocianina para poder identificar lesiones que no son visibles al ojo normal? Y si es así, ¿cuál es la opinión de ustedes en qué situaciones utilizarla? Claro, estamos hablando en resecciones, eso está muy, lo que han dicho todos ustedes es tiene mucho valor, pero ¿qué tal esas pacientes que no, donde no es visible? La verdad es que yo creo que no, si no sabes dónde está antes de entrar a operar, llegar y ponerle un verde de endocianina para que te diga dónde está, no es la opción.
La verde de endocianina te va a ayudar para limitar órganos, te va a ayudar para hacer una cirugía, pero de entrada, antes de entrar a quirófano, lo ideal es que tú sepas dónde está la enfermedad y sepas a dónde ir a buscarla y dónde quitarla. Hay trabajos que muestran que en biopsias realizadas sin y con la endocianina en, digamos, áreas en teoría que son sugestivas de neumoniosis, al final el estudio histopatológico demuestra que no te incrementa ni la sensibilidad ni la sensibilidad de diagnosticar neumoniosis, si no la ves. O sea, que no debemos de pensar que este sea un instrumento para diagnosticar algo que no podamos diagnosticar sin sutilización.
No, estoy de acuerdo, pero es un método diagnóstico. Es una herramienta para mejorar tu cirugía, disminuir las complicaciones, hacerla más fácil, pero no es un método diagnóstico de la endometriosis. Por lo menos no que yo tenga entendido.
Muy bien. Vamos a hablar ahora un poco sobre el enfoque quirúrgico para extripar la endometriosis cuando se encuentra en estructuras anatómicas no comunes, ya sea en la pelvis o en el abdomen. De nuevo hablando de este caso de endometriosis del diafragma, pero también puede ser en la vejiga, los ureteros, la vasculatura pélvica, intestino, apéndice, etcétera.
Quisiera ver si todos ustedes pudieran contribuir un poco sobre su experiencia, sobre cómo abordan esos casos un poco más difíciles, algunas perlitas que nos puedan dar con respecto a cómo manejan estas pacientes. Doctora Luna, ¿nos podría dar un poquito una idea, algunas perlitas de lo que usted hace desde el punto de vista clínico? Sí, aquí yo creo que vale mucho la pena recalcar el motivo por el cual estamos operando en particular a esa paciente. La estamos operando, en mi caso yo veo pacientes que tienen el objetivo de lograr un embarazo, o sea yo veo pacientes con infertilidad, de tal forma que en aquellos pacientes en donde llego a hacer un diagnóstico de endometriosis avanzada, que típicamente esto lo hago ya sea mediante el ultrasonido o en el caso si estoy planeando hacer una intervención quirúrgica, si les viene una resonancia magnética, en algunos casos un desespecho de endometriosis del grado 4, siempre y cuando haya una causa que justifique esa cirugía, porque igualmente la paciente está buscando embarazarse.
Si la paciente tiene un endosalpin, si tiene un endometrioma que puede contribuir o afectar mi capacidad de aspirar los bolígrafos de esa paciente, si tiene endometrioma de crecimiento rápido, entonces realmente el motivo de cirugía se limita a casos muy específicos. Hablar de endometriosis avanzada, extrapélvica, en donde tienen una afectación a nivel del diatragma, como vimos en el video, pues no son casos que tiendo a tener o a manejar. Regresando un poco a estas pacientes, pues si yo por ultrasonido tengo la sospecha de que la endometriosis es un endometriosis a grado 4 y la voy a operar porque hay endosalpins o porque tiene un endometrioma grande, le voy a hacer una resonancia magnética que me va a permitir planear la cirugía, pero en realidad no meterme al diatragma y hacer ese tipo de intervenciones como las demuestro en el video, no lo hago para ello.
Pues bueno, como bien comentó el doctor Diaglobos, te apoyas un equipo multidisciplinario que tenga la expertise, que tenga la experiencia y que tenga la casuística del manejo de pacientes con este tipo de situaciones clínicas. Doctor Seminario, ¿alguna perlita que nos pueda dar de su experiencia clínica que fuera de utilidad para la gente que está presente? Sí, en realidad yo hago exactamente igual que Marta, en realidad me dedico básicamente a los problemas quirúrgicos relacionados con fertilidad y generalmente los casos clínicos de endometriosis en otros lugares, por ejemplo una apendicitis que en realidad era un problema de endometriosis, entre el cirujano y se da cuenta, o un problema pulmonar de tos o un problema de derrame, entonces también el cirujano de tórax entra y se da cuenta que es una endometriosis, pero no es necesariamente lo mío, he tenido oportunidad de saber que hace muchos años de saber de que la paciente tenía un problema en un éter de obstrucción, de dolor y ya le habíamos estirpado el anexo de ese lado, con endometriosis y sin embargo, con un quiste endometriósico y sin embargo la paciente continuaba con la molestia, se le hace una resonancia y se ve que está el ureter, entonces entramos con el nefrólogo, con el urologo perdón, y el urologo realiza el procedimiento, coloca su estén y hace la anastomosis, pero en realidad no es la forma, se me fue. Doctor Villalobos, ¿alguna perla que nos pueda dar? Cuando nuestro centro es un centro de referencia, nos llegan pacientes de endometriosis aproximadamente de todo el país y de otros lados y muchas veces con cirugías, con casos clínicos y todo, y algo que a mí me ha ayudado mucho es cada vez que veo una paciente con endometriosis y después de entender qué tiene y dónde tiene, es hacer esta pregunta y es, ¿tú a dónde vas con endometriosis?, ¿qué quieres con endometriosis?, ¿qué estás buscando?, ¿estás buscando embarazarte?, ¿estás buscando mejorar tu calidad de vida?, ¿estás buscando que la enfermedad no regrese?, ¿estás buscando que la enfermedad no progrese? Y dependiendo de eso y de la sintomatología que tiene que hacer un interrogatorio dirigido hacia los síntomas donde pueden dar cómo son dolor de pecho, cómo son problemas intestinales, cómo son problemas urinarios, cómo son dolor de espalda, cómo son dolor de correlaciones, cómo es la infertilidad, ahí podemos orientar hacia qué estudio y hacia dónde nos vamos a ir.
Si su prioridad es tener un bebé, enfocamos nuestros estudios, a lo mejor con técnicas de reproducción asistida, asegurando su posibilidad de tener bebés mediante extracción de órgulos, embriones, tener un banking, etcétera, y después mejorar si es que el problema es un problema de mejorar la calidad de vida con una cirugía, pues si lo que está esperando la paciente es quitarse de la enfermedad y mejorar su calidad de vida, pues orientamos nuestros esfuerzos a buscar exactamente dónde está la enfermedad, mientras los dos métodos diagnósticos que ya se comentaron, y después tener una cirugía con el personal que requiere estar aquí, como lo decía el doctor, el seminario, necesitamos un neurólogo, necesitamos un cirujano polon, necesitamos un cirujano cardiotorácico porque vamos a entrar a diapragma, necesitamos aquello que necesitamos para tener todo listo y tener una cirugía preparada y adecuada. Doctor Salazar, ¿alguna perla que nos pueda proporcionar? Sí, totalmente de acuerdo con lo que han dicho mis compañeros, nada más yo quisiera agregar que esto puede surgir en cualquier momento, como ya nos pasó en una ocasión, una mujer con problema de endometriosis, se hizo el manejo endoscópico habitual y unas horas después comenzó con disnea muy importante y resulta que tenía un neumotórax, volvimos a entrar a hacer una cirugía de evaluación y encontramos que uno de los diafragmas está totalmente roto por los implantes de endometriosis, muy parecido a lo que en el video se nos presentó por ACRM en el journal de Journal Club en los videos que se presentaron y entonces tuvimos que llamar a cirujano de tórax, no habíamos sospechado esto, revisando el video inicial encontramos que había lesiones endometriógicas en el peritoneo parietal, sobre todo el lado izquierdo en la región del epigastrio y encontramos cómo estas lesiones con la distensión del bióxido de carbono se iban fragmentando y desprendiendo, entonces seguramente eso pasó en el diafragma y no lo notamos y esto complicó a la paciente en el post quirúrgico prácticamente inmediato y entonces tenemos que estar atentos siempre a todo esto de acuerdo a lo que ya comentaron mis compañeros y desgraciadamente la endometriosis es así, de repente da unas sorpresas y a veces sorpresas desagradables. Otro caso que avala lo que digo es una paciente que tenía hace muchos años y tenía hemoptisis cada vez que venía su ciclo menstrual, era una enfermera que se diagnosticó finalmente con la homología con implantes de endometriosis, no tenía interés en fertilidad, no tenía interés en embarazo, en aquel entonces era la sugerencia y fue operada y perdió un logro pulmonar precisamente por eso, entonces hay distintas circunstancias que nos deben de poner en consideración el cuadro clínico y esto es el mensaje que yo quisiera recomendar a mis compañeros y al auditorio en general porque puede llegar a suceder.
En el caso este de la endometriosis diafragmática que nos muestran, claro muy pocos ginecólogos van a estar en ese tipo de pacientes, sin embargo hablan de tres técnicas mencionadas que son realmente técnicas universales, lo que es el rasurar, el resecar o el simplemente quemar. Doctora, ¿cuál es su recomendación cuando una persona con un médico encuentra endometriosis? ¿Cuál de estas técnicas debe ser utilizada y cuál sería su recomendación? La técnica realmente depende de la profundidad de la lesión, hablando específicamente del video y lo mismo aplica cuando encontramos endometriosis a nivel de la pelvis, pero vemos por ejemplo en el caso del stripping, pues es simplemente resecar el implante que está superficial del peritoneo, en el caso del shaving es ya quitar esa lesión que está en el peritoneo y quizás resecar algo del músculo, son resecciones que se hacen bastante mesuradas y en el caso del último que es stripping, shaving y la resección de la lesión, ahí vemos cómo claramente se invade el diafragma, resecan por completo el diafragma, inclusive meten la cámara, hacen una todoartoscopía, se revisa la calidad del mediastino de manera íntegra y posteriormente se repara el defecto, entonces igualmente cuando hablamos de endometriosis pélvica, pues estas mismas técnicas se aplican en base a la profundidad de la lesión y es así como tenemos endometriosis superficial peritoneal, endometriosis abarica y endometriosis pélvica de forma administrativa. Hablando de la superficial peritoneal, pues realmente no hay evidencia de que una técnica se ha superado a la otra, cuando hablamos de lesiones más profundas, pues sí, hablando sobre todo de pacientes que tienen dolor perifocrónico, va a haber una mejoría en su sintomatología con tener la capacidad de resecar el nombro de forma adecuada.
Doctor Seminario, sí, y luego seguimos con el doctor Villalobos. Sí, lo que tratamos de hacer es ya no hacer técnica ablativa, que nada más quemar y que nos dimos cuenta es que lo que decía Marta, depende de la profundidad, si nada más hacemos una técnica ablativa y la profundidad es más de 3 milímetros, no estamos terminando de quitar la lesión. Tratamos de hacer una técnica de excisión, que es quitar la totalidad de enfermedad incluyendo hasta donde esté el tejido sano.
Sin embargo, tenemos que tener en cuenta que todo esto también es una agresión hacia el organismo y entonces depende de dónde esté, puede causar más daño o menos daño tratar de hacerlo. Pero si tratar de quitar, recordemos que es una célula, una enfermedad de células y tratamos de hacer una técnica de citorreducción lo mayor posible, aunque no sea una enfermedad maligna, pero si tratar de quitar la totalidad de las células o de enfermedad, tratando de disminuir el riesgo de recurrencia o de permanencia, que muchas veces es lo que sucede, no es que regrese la enfermedad, sino que no se quito completa, que es lo que platicaba Marta hace rato. Entonces, teniendo ese concepto de lo que tratamos de hacer es una citorreducción lo más grande posible, que vamos a utilizar cualquiera de estas tres técnicas, pero tratando de asegurarnos que se quite la enfermedad.
Doctor Seminario, de estas tres técnicas, ¿cuál es su experiencia? ¿Qué es lo que recomienda a las pacientes? La endometriosis es un proceso inflamatorio, o sea, uno tiene que sacar la lesión para quitar todo lo que produce la inflamación, entonces yo sí estoy de acuerdo en hacer la extirpación de la lesión, levantar el peritoneo, estoy hablando de endometriosis peritoneal, no estoy hablando de las otras cosas, es tener una buena pinza que agarre el peritoneo y ya sea con un gancho o uno comienza a cortar y a sacar hasta la profundidad que dice la lesión, o sea, uno saca la lesión completa en lo que se puede hacer, ese es un tema, pero si nosotros hablamos de estudios, así como dijo Marta, no hay diferencia estadísticamente significativa entre cauterizar el electrocoagular y hacer la extirpación de la lesión, así que sabemos que lo ideal es hacer una cirugía citorreductiva, estamos, estamos, eso es lo que queremos hacer, pero también hay que poner la otra parte, ¿no? ¿Iba a decir algo doctora Luna? No, iba a comentar, completamente de acuerdo con el comentario del doctor Seminario, y también otra vez, el motivo por el cual estamos operando a la paciente, evidentemente si es por dolor, tienes que tratar de resecar en la mayor medida posible esas lesiones, pero hablando de tractividad y del impacto que pueda tener coagular o resecar la lesión, la evidencia muestra que no hay diferencia. Doctor Salazar, usted utilizando estas tres técnicas diferentes, de nuevo, ¿qué es lo que hace en su práctica? ¿Qué es lo que recomienda? ¿Cuándo utiliza una contra utilizar la otra? Bueno, depende de la paciente, como ya han dicho mis compañeros, depende del caso, utilizamos en un solo procedimiento, quizá las tres, dependiendo de los hallazgos, el tema es poder reparar la pelvis lo mejor posible para poder entonces tener un resultado correcto, ya sea por dolor o por fertilidad, y los implantes profundos es un ejemplo de esto, ya conociendo perfectamente bien en dónde están localizados, pues es necesario abrir el peritoneo, entrar a cualquiera de los compartimentos que se requiere para poder entonces hacer la recepción de ese nódulo y resolver el problema de dolor. Si es una lesión de endometriosis que impacta sobre la fertilidad, y en específico podemos agregar aquí la adenomniosis, entonces yo puedo en un momento determinado utilizar una técnica doble, en donde no solamente puedo yo hacer cualquiera de estas tres opciones de tratamiento que se comentan, sino puedo introducir un receptoscopio al interior del útero y romper el miometrio para drenar a través de la cavidad endometrial el acúmulo de material de adenomniosis que tengo perfectamente bien localizado en la parte anatómica del miometrio.
Entonces es muy variable la oportunidad que tenemos como cirujanos para poder resolver esto, lo importante es el enfoque que le debemos de dar para poder resolver de la mejor forma esta cirugía y evitar los multitratamientos. Otro aspecto interesante del caso de endometriosis diafragmática era el posicionamiento de la paciente, cómo en ciertas situaciones hay que posicionar a la paciente de una manera u otra, y de nuevo sabemos que la posición de la paciente también puede llevar o conllevar a daño neurológico. Doctora Zolaid, ¿nos escucha? Sí, ¿me escuchan? No sé por qué no puedo verlos, pero estoy acá, estoy escuchando la sesión.
Muy bien, qué bueno que ya estás con nosotros. Hace rato que lo estoy escuchando, así que estoy acá, estoy acá con ustedes. Ah, bueno, qué bueno que estás con nosotros y que puedes comunicarte.
Estamos hablando del posicionamiento de las pacientes, uno para resecar endometriosis y otro para poder evitar lesiones o complicaciones por el posicionamiento. Ya que te tenemos en la línea, Leti, ¿nos puedes dar alguna perla de lo que haces tú en tu práctica para disminuir complicaciones o para poder visualizar mejor en casos difíciles? Bueno, seguramente, no sé si voy a decir alguna novedad a todo lo que vengo escuchando, la verdad que primero agradecerles esta oportunidad de estar acá con todos ustedes. En realidad, yo creo que lo más importante es ser muy metódicos, respetar siempre la técnica.
Nosotros trabajamos para una cirugía, por ejemplo, de endometriosis faliana, con la paciente en decuito dorsal, con la cola bien en el extremo de la camilla, con las piernas separadas y uso de movilizador uterino. La idea es poder tener un acceso y lo que necesitamos en la movilización, no estar peleando con la camilla, hasta que el posicionamiento para mí es muy importante, con ambos brazos a los lados del cuerpo, prolongando las vías periféricas si habitualmente es necesario, pero para que el cirujano esté cómodo y no tengamos problemas de esta manera con los miembros superiores. Así que esa es como nuestra posición básica de inicio, pierneras y siempre los ambos brazos a cada lado del cuerpo.
¿Los brazos pegados al cuerpo de la paciente no los tienen extendidos? Nunca extendidos, no. Excepcionalmente en algún caso que el anestesiólogo nos pida por alguna situación médica particular, algún problema con una vía, sino de rutina están a ambos lados, al lado del cuerpo. ¿Alguna perla que nos pueda dar de posicionamiento cuando opera a pacientes? No, igual.
Aquí en México posicionamos a la paciente tal cual comentó la doctora. Estamos también hablando en el posicionamiento de las piernas, que no les tomen al cirujano, tienen que estar, digamos, a la misma altura que el cuerpo, elevadas. Y hablando particularmente del caso del video, pues aquí se muestra, igual, para científicos de resecciones en el diafragmático, realmente depende del estado de extensión de la patología o de la enfermedad en el diafragma.
Ya sea que sea la paciente en rutina, recubicada por sal, o bien las piernas elevadas a la izquierda, en el caso de más lesiones diafragmáticas y menos excepcionales de la apendix. Es, bueno, lo que podría agregar al comentario ya de la doctora. Tengo aquí una pregunta de la audiencia.
Doctor Seminario, ¿qué hay de aquellas pacientes jóvenes cuyo factor alterado es una histerosalpingografía con leves adherencias pero trompas permeables? ¿Y qué pasa a múltiples ciclos de coito programado y no se embarazan? ¿Vale la pena hacer una laparoscopía o un PAS-TRAC a fertilización in vitro a estas pacientes? Definitivamente esa paciente, si es joven y tiene una reserva ovárica adecuada, debería ir a una laparoscopía para hacer el tratamiento médico. Si la paciente es mayor y tiene una reserva ovárica disminuida, entonces prefiero hacer algún procedimiento de alta complejidad. Pero el concepto de paciente joven, histerosalpingografía normal, la laparoscopía, paciente sin patología, es la discusión si justifica hacer una laparoscopía si va a conseguir algo.
Solamente hay un pequeño porcentaje de pacientes con endometriosis mínima leve. Acuérdense que las pacientes con endometrioma, yo me voy a dar cuenta. La paciente que tiene adherido el utero, me voy a dar cuenta.
O sea, esas pacientes ya tienen diagnóstico de probable endometriosis. No estoy hablando de esas pacientes. Estoy hablando de la paciente que clínicamente no tiene patología, se le hace la histerosalpingografía.
No tiene patología y no tiene antecedentes, se le hace la histerosalpingografía y es anormal, adelante, hacer el procedimiento. Dr. Salazar, su opinión de esta pregunta. Sí, estoy totalmente de acuerdo que las posiciones tienen que cambiar dependiendo de cada indicación.
Si necesito una posición de litotomía de la paroscopía ginecológica, pues se tendrá que hacer. Sobre todo si voy a combinar el procedimiento histeroscópico y laparoscópico. Pero si no lo puedo hacer en decúbito, con las piernas totalmente extendidas en la camilla y dar posición izquierda o derecha, tal cual se discutía en el artículo, entonces ya dependerá de la técnica quirúrgica que vayamos a utilizar para poder entonces posicionar esto.
Y esto lo hemos aprendido con el paso del tiempo y las distintas técnicas de endoscopía que hacemos, incluyendo otra vez la robótica. Entonces ahí la medición de los trócares y la colocación de los instrumentos tiene que ser muy precisa para poder entonces acercar el cuerpo del robot y hacer el famoso docking de manera correcta. Y esto, pues si lo transpolamos a la paroscopía habitual, creo que nos puede funcionar muy bien.
Y si requerimos tener posición de litotomía, hacerla con cuidado para no lesionar nervios, como decían, no forzar la posición de las extremidades inferiores, que esto es muy importante, y poder subir y bajar las piernas de manera conveniente durante la cirugía. Doctor Villalobos, voy a cambiar un poquito el tema y otro de los aspectos controversiales es el manejo del endometrioma. ¿Cuándo hacer una cistectomía? ¿Cuándo hacer un drenaje? Y yo creo que eso lo podemos debatir por mucho tiempo, pero quisiera empezar ese debate.
¿Cómo se debe de manejar el endometrioma, doctor? Bueno, primero entendamos lo que es el endometrioma, que es el endometriosis dentro del ovario y que al estar produciendo irritación constante, este tejido de endometriosis produce una irritación hacia la capa, haciendo una fibrosis que hace un ceudoquiste y acumula sangre dentro de su interior. Entendiendo eso, que la endometriosis está pegada a ese ceudoquiste y a la fibrosis, podemos ver dos tipos de manejo y dependiendo mucho de lo que va a hacer. Si queremos otra vez tratar de hacer una reducción completa, tenemos que quitar el quiste de endometriosis con todo y la fibrosis para disminuir la posibilidad de recurrencia, mejorar los síntomas y que esa paciente tenga más posibilidades de no seguir dañando el ovario.
Pero eso implica dañar la reserva ovaria, porque esa fibrosis está pegada al estroma, está pegada a los folículos y podemos quitar tejido sano, podemos disminuir, podemos afectar vascularidad. Entonces, una vez más, ¿qué estás buscando? Eres una paciente joven que tiene un endometrioma que te duele, no es tu momento de querer embarazarse, pero te está dañando el ovario, tu reserva ovaria está bien, hacemos una citotraducción, hacemos una quistectomía, quitando el endometrioma, tratando de mejorar síntomas y evitando que regrese para no seguir dañando ese ovario y avisando a la paciente que el simple procedimiento puede dañar. No, es una paciente de 37 años que lo que quiere es embarazarse.
Si tu reserva ovaria ya está disminuida, su hormona tineuriana, si nos empeñamos en hacer una citotraducción, lo que vamos a hacer es dañar más esa reserva ovaria. Y lo que hacemos, por ejemplo, en caso de que no hubiera un acceso a los folículos o que estuvieras probando, es tratar de hacer un drenaje, una fulguración superficial, sabiendo que estamos dejando una enfermedad probablemente, pero lo que estamos tratando de hacer es conservar ese ovario para que en un futuro pueda responder mejor sin dañar su reserva ovaria y que ese paciente logre lo que quiera, que es un embarazo. Entonces, no hay un tratamiento para todas, hay que individualizar el caso y va, pues, en este rama desde hacer la excisión completa o hacer una excisión parcial y tratar de conservar lo mejor el tejido ovario.
Leti, ¿nos puedes dar tu experiencia de cómo manejas el endometrioma ovarico? No te escuchamos bien, Leti. Doctora Luna, mientras se vuelve a conectar la doctora Solari, ¿usted cómo maneja el endometrioma? Claro. Otra vez, el paciente como mi patología más enferma, en realidad se trata de ser lo más conservadores posibles por el motivo que ya comentó el doctor Villalobos.
Hay indicaciones muy claras de hacer una resección, un endometrioma para ir a un tratamiento de rotulación asistida, pero si el endometrioma es un endometrioma que mide menos de 3 centímetros y sobre todo si la paciente no tiene sintomatología de un golpe de ojo crónico, está completamente asintomática, el manejo tiende a ser conservador. En esta paciente, si se mete un tratamiento de rotulación asistida, pues el endometrioma no tendría por qué afectar la parte que nos respeta en la cariña de óvulos, ni la parte que nos respeta en los ojos, y se pudiera llegar a un tránsito cuando el endometrioma no nos incapacite. Muchas gracias, doctora.
Doctor Salazar, ¿qué hacemos con el endometrioma? Totalmente de acuerdo con lo que han dicho mis compañeros, el endometrioma debe de manejarse de una manera muy cuidadosa, porque si lo resecamos por completo, que sería lo ideal ante cierto tipo de lesiones, tenemos el riesgo de perder la reserva del ovario. Y si por otro lado no quitamos de manera correcta la lesión, entonces esto nos puede dejar tejido residuo, puede dañar a los órganos y tener problemas en ese aspecto. Entonces, yo creo que desde ese punto de vista, podemos nosotros estructurar una estrategia quirúrgica para cada uno de los casos.
¿Algún otro comentario al respecto, doctor Seminario? ¿Qué hace el endometrioma? En realidad, el endometrioma es toda una mañana para poder conversar. Va a depender si es bilateral, unilateral, si tiene dolor, no tiene dolor, qué tamaño tiene, qué reserva ovarica tiene. La edad de la paciente es importantísima.
Entonces, cada paciente va a ser diferente. Entonces, yo me preocupo mucho de conversar con la paciente y explicarle que no puede, por ejemplo, una mujer hacer un óvulo y después hacer una testicula, etc. O sea, si hay todo un capítulo completo sobre el manejo del endometrioma e infertilidad.
Pero si tengo que estriparlo, lo estripo completamente. Y yo creo que la técnica quirúrgica tiene que ser muy fina, muy delicada y tratar de conservar. No cualquier persona debería operar un endometrioma.
No gente con competencia, con las pinzas adecuadas, con el material adecuado, con todo el tiempo necesario, no hacer coagulación, etc., etc. Leti, ¿estás con nosotros? Hola, ¿me escuchan? Sí, te escuchamos, Leti. Estamos preguntando la opinión del endometrioma.
Sí, sí, estoy. Estuve conectada, estoy escuchando. Escuché todos los comentarios, de acuerdo.
Creo que, aparte, para aportar, es también, creo, fundamental el manejo por un especialista. La cirugía no es la misma. Hay que ser, sabemos que las pacientes con endometriosis probablemente, en algún momento, van a tener que pasar por cirugía nuevamente.
Entonces, creo que el tema de la residua es un tema muy importante a discutir con la paciente. También dependerá mucho de su deseo de fertilidad y qué tratamiento le voy a ofrecer post quirúrgico. Y, si no, tomar medidas intentando la prevención de la enfermedad.
No dejarla a su evolución natural. Si no, es que va a buscar embarazo inmediatamente, porque sabemos que con un alto porcentaje de frecuencia la enfermedad va a residuar. Así que me sumo un poco a lo que ya han comentado, que es cada caso súper individualizado, discutido con la paciente.
Dependerá de su antinulariana, de si tiene cirugía previa, su deseo actual, la edad fundamental, la bilateralidad. O sea, son todos factores muy importantes al momento de tomar la decisión de cirugía, sí o no. Y, si decidimos cirugía, nosotros habitualmente optamos por la quistectomía, que como creo que dijo la doctora al principio, fundamentalmente la planteamos en endometriomas mayores a 3 centímetros.
Muchas gracias, doctora Solari. Bueno, ya son las 6 de la tarde, hora del Centro de los Estados Unidos. Así es que, de nuevo, les agradezco a todos ustedes muchísimo el que hayan participado y estoy seguro que vamos a tener muchas más oportunidades de poder conversar de aspectos de reproducción humana.
Le voy a dar la palabra al doctor Gil para que cierre este evento y, de nuevo, agradezco la atención de todos ustedes de acompañarnos en este Journal Global en Español. Doctor Gil. Gracias, Ricardo.
Primero, solo quiero agradecer a todos nuestros expertos por venir. He estado siguiendo tan rápido como pude en Google Translate y ahora quiero poner esto en inglés para que pueda comprender lo que aprendimos de nuestros expertos esta noche. Pero, de verdad, muchas gracias por compartir su expertisa y su tiempo.
Y estoy muy emocionado de que podamos hacer más de estos eventos, tanto en español como en inglés, y con algunas de nuestras sociedades ubicadas en América. Así que, Ricardo, voy a devolverlo a ti para la última buenas noches y tal vez solo dar un anuncio de un par de nuestros eventos futuros que van a venir en 2023. Así es.
Vamos a tener el siguiente Journal Global en Español durante la reunión de la Sociedad Mexicana de Medicina Reproductiva que va a llevarse a cabo en la ciudad, la bella ciudad de Acapulco, en México. Va a ser del 19 al 22 de julio de este año. Y tenemos ya programada a las 5 de la tarde, hora de México, un Journal Global híbrido donde vamos a tener personas que van a poder discutir los artículos en vivo y vamos a poderlo proyectar a todo el mundo.
Y esto va a ser el día 20 de julio a las 5 de la tarde, hora de México. De nuevo, muchísimas gracias a todos los panelistas. Amigos, muchísimas gracias por aceptar esta invitación.
Espero que no sea la última y que sean muchísimas más. Y de nuevo, un gran agradecimiento al Dr. Gil y a Fertility and Sterility tratando de llegar a nosotros los médicos hispanos y tratar de expandir nuestros conocimientos también. Muchísimas gracias.
Gracias. Gracias por la invitación. Gracias.
Gracias, Leti.
