Journal Club Global en Español: Proyecto SOP 2025

Fertility and Sterility is proud to once again partner with the 2nd International Congress of “Proyecto SOP” to bring you this Journal Club Global en Español, highlighting the latest research and clinical insights on ovulation induction in women with PCOS. This expert-led discussion explores current approaches and evolving perspectives in the care of patients with polycystic ovary syndrome.

Article: Antimullerian hormone level predicts ovulation in women with polycystic ovary syndrome treated with clomiphene and metformin

Discussants:

• Elkin Munoz, MD (IVI-RMA, Vigo, Spain)
• Alejandro Manzur, MD (UMR Clinica Monteblanco, Santiago, Chile)
• Lorenzo Gonzalez Berchelman, MD (Fertiita, Monterrey, Mexico)
• Karla M Rodriguez-Ortiz, MD (Monterrey Institute of Technology Medical School, Monterrey, Me

The speakers are some great speakers who will be here with us. Dr. Ricardo Loret de Mola, who will be in charge of coordinating the Journal Club. Dr. Allison Komorowski, who has been here with us.

Dr. Elkin Muñoz, Dr. Alejandro Manzur, Dr. Lorenzo González-Berchelman and Dr. Karla María Rodríguez. Dr. Karla María Rodríguez will begin to explain the article. I'm just going to give a little hint before I begin.

If you'll pass me the ones I gave you. I just want to comment on the history of where these articles come from, of the article we are going to comment on, which comes from a study published originally in 2007 by Dr. Legro and a very large group of clinics supported by the National Institutes of Health, who were the ones who paid for this randomized prospective research of 626 patients who were aliatorized to citrate of the clomiphene, metformin or combination, which is where the first recommendation comes from in 2007, where it was recommended to use clomiphene only for low complexity ovulation induction in patients with polycystic ovary syndrome. The study was conceptualized in this way.

Here are the results. This is important to understand the study of the doctor we are going to discuss during the magazine club. So, again, in 2007 is when this first recommendation of the use of clomiphene only comes from, because the combination, as you can see on the left side, the pregnancy rate of the combination of clomiphene with metformin was very similar.

The pregnancy rate of clomiphene alone had more negative side effects, and since there was no benefit, it was not necessary to give metformin, because metformin did not contribute any real increase in the pregnancy rate. And you can see that based on the body mass index, there was also an important difference in the pregnancy rate and the ovulation rate. So this is very important to be able to understand where the study was made and how it started.

Thank you very much. Good afternoon everyone. It is a pleasure for me to be with you today.

And well, to start with the journal club. Very good. This is the article that we are going to review in this journal, which tells us about the levels of antimolar hormone, how the ovulation is predicted in patients with polycystic ovary syndrome, treated with clomiphene and metformin.

This article was published in the magazine Fertility and Sterility. In December 2023. What was the objective of this article? Well, it was to expand all the information we have about the antimolar hormone in patients with polycystic ovary syndrome, and how it involved the hormone in the induction for patients with clomiphene and metformin.

The type of study was prospective, double-blind, randomized, and it was multicentric, since it was developed in 12 centers in the United States. So what parameters did they take to see if the patients had ovulated or not? Well, they took a progesterone greater than 5 nanograms per milliliter, and the study was completed when the patients were pregnant or when they already had more than six treatment cycles. The methods of inclusion were patients with oligomenorrhea, that is, they had less than 8 menstruations per year, increased testosterone levels, a normal uterine cavity, at least a permeable fallopian tube, a spermogram with a count greater than 20 million, and that the patient was looking for pregnancy.

In this study, initially 626 women were taken into account. Subsequently, only the sample of 322 was analyzed, and they were divided into three arms. In women who had an antemullerian below 4, which was taken as normal, an antemullerian from 4 to 8, which was taken as intermediate, and greater than 8. Subsequently, it was subdivided in patients with clomiphene, which were 124, in clomiphene plus metformin, which was the same number, and metformin, only from 84 patients.

In this picture, we can see the characteristics that were taken into account to include these patients, where we know that age is a very important factor, because physiologically we will have a decrease in the antemullerian hormone as age increases. Another important factor was the body mass index, and in this study the factors that could influence the results, such as a pre-diagnosis of infertility, a pre-pregnancy history, if the patient was smoking or not. And what can we observe in the results? In the graph with the letter A, what we see in the red box are the patients who do not ovulate.

So, we can see that with a higher concentration of antemullerian hormone, we will have a lower ovulation. Subsequently, when all the cofactors that can influence the results, we can see that they were practically very similar. In the patients who took clomiphene or clomiphene with metformin and metformin, with a higher antemullerian hormone index, they had lower ovulation rates.

And finally, we can see that it was also seen that patients with a higher body mass index had a lower ovulation rate. Subsequently, this study was divided into thirds. And what we can observe in the red boxes is that if we have a higher antemullerian rate of 12.9, it was statistically significant the decrease in ovulation.

So, what can we conclude with this study? That for each increase in nanograms per milliliter of this glucoprotein, we will see a decrease in ovulation below 10%. That if we have more than 8 nanograms per milliliter of antemullerian hormone, we will have a decrease in ovulation. Something important to emphasize in this study is that neither pregnancy rates nor birth rates What can we conclude with this study? That if we have an increased antemullerian hormone, even though we do not have a standard value, and the study points out that even if it has high levels, the patient can ovulate, we should associate it or send it to fertility experts.

Thank you. Good afternoon everyone again. Now we are going to talk a little bit about Dr. Allison's article, but we are going to see a little bit of the criticisms of what we can improve, that the presentation made by the doctor at the beginning practically mentioned all that, she knows the weaknesses as well as any article, we are just going to emphasize them a little bit and for the same reason the methodology of the article.

Some of these limitations, we know that it is a retrospective study, it is about an analysis of SOP as such, it is not strictly an antemullerian hormone study, as a predictor, there is a lack of standardized trials, which is what we also talked about a while ago, about how to measure the antemullerian hormone and others, the methods themselves vary, the different trial techniques can produce different results, this can affect the reproducibility of each of these, the phenotype of SOP, we know that the phenotype of SOP is variant, we cannot classify them all as the same in terms of the answer. I mean some women with polycystic ovary syndrome have normal levels of androgens, others have obesity, other insulin resistance, while some may have polycystic ovary syndrome without obesity, this is also important because it will change a little the way the patient is going to be responding. These are some of the things that we can improve, there are other clinical applications as such, the extreme levels, right now they mentioned less than 4, 4 to 8, more than 8, but the extreme levels of moderate antemullerian hormone predict ovulation.

The very high levels could indicate ovarian resistance to the clomiphene, to the metformin, and the very high ones are not a clear indication of the potential of this ovulation, it means that women with extreme levels, the predictive value could decrease, right now they are talking about minus 10, but when we go higher, how much it can affect us. The levels of antemullerian hormone alone may not completely produce the response to the induction of ovulation in all subtypes of polycystic ovary syndrome, thin, obese, high levels of androgens, normal levels, and lack of comparison with other agents of ovulation, that is, for example, the clomiphene citrate I was talking about, it would also be good to compare it with letrosol, which we know is becoming more first-line, letrosol is usually considered more effective than clomiphene to induce ovulation, as Dr. Loreto said a while ago, it is also a study that came out several years ago, in 2014, so this is totally changing. The study does not compare the predictive value of the antemullerian hormone to the response to letrosol, which limits the current clinical relevance as first-line.

And to finish a little bit on this, the study focuses on ovulation as a final point, it does not examine the levels of the antemullerian hormone that predict the pregnancy or the live birth rate, which is what we would like. However, the doctor clearly mentioned all this, these are the clinically most relevant results, this is what we would be interested in. And to predict ovulation is useful, the final goal of the fertility treatment is the baby born, baby at home.

And to finish, the court was composed mainly by a certain demographic group, women with overweight and insulin resistance mainly, it cannot be generalized in all, the study provides valuable information on this antemullerian hormone as a possible predictor of ovulation, and it is suggested that more studies, prospective trials, well controlled, that mainly compare the different agents of ovulation, as we just mentioned the other sun, and carry out the final measurement, which is the baby born. Thank you. Well, thank you both very much for the presentation.

And I want to start with the point that it is really unusual to have the opportunity to have the researcher who did the study and to be able to ask things related to the study and the reasons of the study, which normally we don't have the opportunity to do, we just read the articles, but we don't know the reasons behind them. I wanted to ask you, Alison, so what motivated you to do this study? What was the clinical question that you had? And tell us a little bit about how this study came to be and how eventually you were able to complete this study, and a little bit about the background of that original study in 2007. Sure, so I think the big two questions I had that led to this study were one, to understand better in this very well established cohort what the range of AMH values is, because as I mentioned, it's just not a good diagnostic criteria and cutoff level for AMH.

So I was trying to understand better what the levels were in this cohort of women, just because we have so much information about this group. There were hormone levels, ultrasounds, and then of course all the ovulation and pregnancy rate data to look at. And then the second question I had was just understanding whether the AMH level did predict ovulation or not.

We actually looked at this data after there was the secondary analysis of the later trial, the PPCOS2 trial, where they looked at clomid and letrozole. So I wanted to look at the original data to see whether it was the same finding in terms of AMH and ovulation. And part of how it came to be was that there was a lab, ANCH Labs, that was validating their assay for AMH in the PCOS population.

So they were willing to run the serum samples without any charging for that. So we were able to have all of this data analyzed through their lab without any fees. So that allowed us to be able to do this study, as well as that they had stored the serum for so long from the original study.

So yeah, that's how it came to be. And were you expecting these results? Is this what you expected to find? Or was this study a surprise to you when you finished it? I did expect that we would find the AMH levels to be associated with the chance of ovulation. So that part was not surprising.

I think the part that was surprising to me was just how high the AMH levels were in the population. With that mean level being close to 12 and like a range up to 43, I think tells you about the severity of PCOS in this cohort. We also found there was a small number of patients that actually had very low ovarian reserve.

The range went down to 0.1. So I think there's probably a very small but possible percent of people who are wrongly characterized into PCOS based on their irregular cycles that actually have low ovarian reserve. So those were the things related to AMH in the population that I was more surprised by. Do you think we'll eventually get to a point where AMH could replace ultrasound completely as a criteria based on your understanding of this study and how we could potentially get to some universal guidelines as to how to get reference values? I think the AMH value is really helpful and especially in potentially like differentiating those with very low ovarian reserve, normal, very high.

But I think at this point we're still gaining some information from the ultrasound about that polycystic morphology. And I think in a setting where you may not have access to ultrasound, I think the AMH is a pretty good proxy for that ultrasound. But I do think there is some information from the ultrasound that you lack with the serum testing.

And understanding how that will affect the patient's response. You need to start doing it. I totally agree.

We have commented during this morning , about this topic. and it is clear that the more we move away from that generalized way, as we say in Spain, coffee for everyone, of treating patients, the further we will be from getting pregnant. Taking advantage that Dr. Allison is here, I would like to ask you about the inclusion criteria for the PPO study.

It was taking into account only two parameters, and both were necessary. Hyperhidrogenesis and ovulation dysfunction. However, at that time, the Rotterdam criteria was on.

So the study is applicable only for this kind of patients. So we have a real default here to extract conclusions from this study for every patient with PCO. What do you think about this? Yeah, that's a great point.

That's exactly right, because it was before the Rotterdam criteria. They didn't have ultrasound as part of the diagnostic criteria. So I think that kind of goes along the same discussion as PCOS spectrum, that these patients were like on the more severe end of that spectrum, given that they had hyperandrogenism and ovulation.

And then we found such high AMH levels in our cohort. And so I agree. I think you can't necessarily make conclusions about maybe the lighter end of the PCOS spectrum or lean PCOS patients from this data.

But I think in reviewing other studies, it seems like the AMH level does correlate with ovulation in PCOS in general. But I think the severity of ours, and even from our data with how high those AMH levels were, just shows how severe these patients were on that spectrum. I can tell you in Spanish.

I totally agree with the doctor's answer. These are the most severe groups of polycystic ovary patients. They are phenotypes A and B, which are also the majority of polycystic ovary patients.

About 70% fall under these two conditions. So probably the conclusions are valid for most of the patients, not for all of them. But let's look at how much we can recover from the article.

There was a large population. There were initially 600 and so many patients, of which only 322 had available serum to measure. And they were all measured in the same way and simultaneously.

The serum was stored for a long time. So it has a lot of strength. Although it's true that it was lacking, if we had done the study today, we would have included the ecographic criteria and we would have expanded the spectrum of diagnosis of SOP patients.

I have another question for the doctor. If we have been able to... I will translate later. If we have been able to find a cut value to say that from there the ovulation rate is so low, my question will be for the doctor if we should not offer these patients ovulation induction but pass them to in vitro fertilization.

That is, if I know that I am going to fail from a certain level of anti-mullerian hormone, of course, the recommendation is to send it to a specialist. But if I am a specialist and I get it, then I wonder what I am going to tell the patient. I'm trying to explain the situation.

The recommendation is when you have a very high level of AMH to send the patient to a specialist group. But the question is, I wonder if I have to offer ovulation induction or to pass to the second level with IVF in case of high level of AMH. I think it's still reasonable to try ovulation induction for these patients because there really was no level at which we saw no ovulation.

Even in those ultra high AMH levels, there were still some patients who ovulated. So I think it's very reasonable to try, especially given the much higher cost of IVF to the patient. But I think it's also reasonable to counsel the patient that their odds of success may be lower if they're in that ultra high group and their ultimate chance of needing IVF is likely higher.

And in my practice, some patients want to move forward with IVF more quickly and will choose to do that if we think their odds of success are low. But I think overall, I would favor trying the ovulation induction at least for some cycles if the patient is comfortable with that. I have a technical question, which is you decided to divide the groups into four, four to eight, and over eight, but that created an overweight of patients in the over eight group and an underweight on the less than four.

Would it have been better to take the results and divide them? So take the results, divide them into tertials, but the numbers would have been different. And would that really reflected better the values of AMH in that population and maybe change the conclusions? Or do you think that those arbitrary values that you chose would have not changed the conclusions of the study? Yeah, we looked at it in the clinical categories you mentioned that were weighted unevenly and also continuously and in tertiles. And when we looked in tertiles, which the highest group was an AMH greater than 12.9, actually, because of how high our mean AMH was, those patients were significantly less likely to ovulate.

I think the reason that we presented first and focused most on those clinical categories is just because our sense that that gave a relationship of normal AMH of less than four compared to those with higher AMH. But I think by analyzing a sub-analysis with the tertiles, it kind of confirmed the same findings. But yes, I think that we definitely had a lot more patients in that high group.

So that's why we looked at it in multiple ways to confirm that the findings remained the same. Analyzing the work with a magnifying glass, I will translate to you later. One sees that the three groups are not only different in numbers, as Dr. Ortiz said very well, but in the composition of them.

The racial composition is not the same in the segment that has the highest AMH versus the one that has it in the normal range, nor does the body mass index. They tend to focus on the obese, those with lower levels. And that could also explain some differences.

Because as far as I know, the worst combination is to have high AMH and high AMC. You have higher body mass index in the lower AMH group. And that the worst combination is having the two, high AMH and high body mass index.

What do you think about that? Yeah, that's a good point. I think we definitely saw an effect modification by BMI, and that's exactly right. The higher BMI patients with high AMH had the worst outcomes in terms of ovulation.

So I think it's challenging to decide with a study how to divide up your cohort in the analysis, which is why we chose to do it multiple ways. I think most studies of AMH that I reviewed in writing this paper and preparing for the talk today use quartiles or tertiles of their population. But then I think that that also poses some difficulty when you compare studies to one another, because then their populations all, it's just those quartiles are within their population.

It may not be applicable to your patients and what the range is. So I think there's just difficulty no matter which way you divide it up. But I think by analyzing the effect modification of BMI, we tried to kind of account for that factor as well.

I'm going to ask the next question in Spanish and then I'll translate it to the doctor. When I have young patients who are diagnosed with polycystic ovary and have fertility problems, and I treat them and they're successful, when these patients turn 40 and the levels of anti-mullerian hormone and the number of central follicles are decreasing, do they start to have spontaneous cycles? Do they offer or tell these patients that when they reach a certain age or finish their families, that they consider contraception or not? Did you understand the question? Okay. You can go ahead and answer then.

Yeah, I think that's a good point, that most of our population was very young. So I think that's absolutely true. As people get older, their likelihood of spontaneous ovulation goes up in the PCOS population.

So if they're done building their family, then I would agree with contraception. I hope I understood that correctly. Absolutely.

And the androgen levels also drop and they go together. That's why they become ovulatory. So they must know that they can be pregnant.

I have a lot of examples like that. People at 42 years old, I think I have, again, an ovulation. No, you have a baby.

These are the patients that make us look so bad that we've diagnosed polycystic ovary that you're going to have problems getting pregnant and when the years go by, they spontaneously get pregnant. And they tell us, look, Dr. Loret de Mola, who knew so much, told me that she had polycystic ovary and that she was pregnant. So I fully agree with it.

And those are the ones that you did everything to them. You induced them, you gave them gonadotropin, fertilized them. They never got pregnant.

And they leave very angry and they don't come back to you. And at 42 years old, boom. Yes, because they have a good ovarian reserve.

Yes. Based on this study, we should consider starting patients with levels of anti-mullerian hormone above 8, with an initial dose of clomiphene or higher letrozole, at the beginning, instead of the traditional step-up that we do, the step-up of 50, 100, 150, etc. Or definitely start that way or start at a higher level because they're going to be more resistant.

From a clinical practical point of view. That's a fantastic question. Look, well, I think that, precisely, I asked the doctor before if, from a certain level, we should move on to, well, a cautious question, because we really know that we should try it.

But if we know that this patient is going to be resistant to conventional protocols, even, probably, if we want to induce ovulation, we'll have to resort to letrozole or even to low doses of gonadotropin. And I think that, in that sense, if you have a patient with phenotype A criteria, that you already know in advance that it's going to be difficult for it to respond correctly and you can do the step-up, in the case of gonadotropin, I would even dare to say, having experience, as we have, those of us who work in reproduction, probably this is not a recommendation for the gynecologist where he will have to try to induce low-complex ovulation with clomiphene or letrozole. But, well, I think that, in that sense, it could be a strong candidate for stimulation with gonadotropin in step-up protocols.

I agree with what the doctor says. I think that these patients, we already know that we are going to fight to achieve that ovulation. So, we are going a little bit more with a little bit higher doses of gonadotropin, but always having, as we already know, a good monitoring and also warning the patient of the consequences.

We can cancel, we can say, you know that there is a lot of risk and that she is aware of that, but as long as she is aware, yes, to gain a little more. If you see the international recommendations of 2018 against 2023, in 2018 it was said that instead of using letrozole in patients, patients with a body mass index above 30 to use clomiphene, but in 2023 they removed it. That recommendation disappeared.

Why? Does that recommendation make sense? Does it not make sense? Because they changed the recommendation of the few things that really changed. Elkin. Yes, what one checks is if the patient has a body mass index of 35 or more, what she is going to respond is in any case to letrozole.

That is what really, if you have a patient with marked obesity, maybe it will go much better with letrozole than with clomiphene. And I think, I repeat, I think you have to think about gonadotropin when you have experience in its use. With respect to your question of whether to start immediately with higher doses when you have a very high MH, I rely on the body mass index.

If I have the combination with high IMC, then yes. But on the contrary, I prefer to go slow because I prefer to cancel a cycle because it did not respond than to cancel a cycle because it responded. Because I am talking about low complexity.

So for the patient, it is much more painful to feel that we went too far, to think that the doctor is to blame for giving me more than I needed and we have to lose that cycle. On the other hand, if you gave him the standard dose and there was no response, he could have expected it because of his high level of MH. We are going to increase the dose, but he will feel that you are careful, that you are measuring pulse by pulse what you should give to the patient.

Another thing if you are in high complexity. Another practical question for our audience. When do you start clomiphene in these patients of low complexity? Day 2, day 3, day 4, day 5? Is there any difference? Does the body mass index change the way you give the clomiphene or the letrosol or does it really not matter? The clomiphene we started on day 4, day 5, more than anything, regardless of the body weight, that's how we started it, also so as not to have so many lethargic effects in endometrium and others.

And the dose that is used in the case of overweight, for example? I also go from 5th to 9th, but we could ask the doctor who can tell us. I go from 3rd to 7th. We have different positions.

We are going to fight for 1 or 2 days. We usually have patients start on day 3, but sometimes their cycle with the weekend I don't see much of a difference between day 3 through 5. What do you start them at? For Clomid, I usually start 50 and letrozole 5. Before I start to talk about how to do it. Normally, a predictive model means that you take the sample and you take 80% of the sample to do the study, and in the remaining 20%, you check.

It's the validation cut. That wasn't done in the study, for example, probably because the N is too low in a group of patients. And that's an important limitation of the study that I've missed, that hasn't been mentioned before.

So I'd also like, if you want to ask the doctor, I am trying to, I wonder about the sample size, for the first one. And the second one is the methodology to analyze a predictive model. I mean, you have to split the sample in a cohort to design the predictive model, and the second one to validate the predictive model, if you have to reply the same results in the second sample.

I know that it was a sample size low, and probably this is the reason, but I would like to ask you about this, or some comment. Yeah, so we had serum for about half of the original cohort. So we looked at the outcomes, in terms of pregnancy and live birth rate, since the original trial found lower success in the Metformin alone group.

And we found the same results in the patients who we had serum for. So I think likely we had a representative sample, but that's absolutely a limitation of the data, in terms of creating a model, and particularly because the study wasn't designed to evaluate AMH originally. So it's definitely a limitation of the data.

And I would also like to point out something, a very strong point of the study, is that the area below the curve of the model has more than 70% of the prediction value. This is valuable, because we see published articles where the area below the curve is 60%, 55%, which is the same as throwing a coin in the air. If you throw a coin in the air, the area below the curve is 50%.

So it will give you the same, and what the test is providing is minimal. In this case, in the study, I'm pleased to see that it has an area below the curve of more than 70%, which says it's more useful. I don't know if you understand my comment about the area under the curve of the value.

That is very good, because it's greater than 70%, and it's a very nice finding. In a few words, 7 out of 10. It's predictive, right? It's a simple way to explain it.

This model, 7 out of 10, will be predictive, and in 3 out of 10, it won't be predictive. Right. To see it from a perspective point of view, to apply it clinically in patients.

Correct. Well, any other comments? Any other questions? Well, again, we thank you from Monterrey, Nuevo León, Mexico, for this Fertility and Sterility Journal Club Global in Spanish, although it was 50-50 in English, so it's more or less Spanish. But we thank you very much for your presence and your participation.

Does the audience have any questions they would like to ask us? Dr. Villalobos? Thank you very much. Two questions. The first is, we are seeing these patients who want to get pregnant at this time with a very high hormone, and with many follicles, and with a lot of response.

Is there a relationship between this high hormone, with a premature ovarian failure? We already saw that it's going down, but it's going to wear out. We know if it's going to wear out or not. And the second is, this predictive value that tells us that it doesn't respond to inductors, can it be an indicator of passing or renewing the ovarian drilling? The first question is about if this high antineural hormone will predict also a failure in the ovarian reserve before the normal.

And the second one, if this high level that is not responding with ovarian stimulation will be an indication of ovarian drilling in some time that is not responding with medication. So I think that, to the first point about ovarian reserve, I think that, if I'm understanding correctly, like, are you asking about with IVF? Well, if they went down that route at ovarian reserve? Sooner or later, it will finish. Better or not, before or later, it will finish.

It will be before the normal time. If they have like a premature menopause. Oh, right.

No, we don't see that. OK, and the second one is a point with this hormone that will you say, OK, this patient is not going to respond with normal ovarian stimulation. It's time to think in ovarian drilling or ovarian surgery to induce ovulation without medication and decrease the risk of ovarian hyperstimulation.

Yeah, that's not something that I have done in my practice, but I'm curious if others have input. Only if the patient doesn't want to go to IVF, I would do that. If she says, try something else but IVF.

I don't want IVF, I would say, OK, let's go and do the drilling because you're extremely difficult in making you ovulate. That would be the only case that I would do. No, we don't do it in the IBI.

And the truth is that when I was asked in other forums, I think there are groups that do it and have good results and I think they're valid, but I don't have experience, we don't do it, and I think, as Dr. Manzur said, having in vitro ovulation doesn't make much sense to do an alloparoscopy with the results. But well, I think it's a very relevant question and also that the groups that have experience could answer it better. Frequently in the United States it has something to do with the payment of services.

It's very common in the United States that patients have surgical coverage but don't have in vitro fertilization coverage. In the area where I am, 70% of the patients have coverage and 30% don't. And those who don't have coverage and those who can't pay a cycle of in vitro fertilization, frequently have coverage for ovarian drilling.

So we do offer it and we do it in our center. And the reality is that you see a very comparable spontaneous ovulation rate to the chromophene. And when you see the information and the studies done in the long term, for more than 36 months, the pregnancy rate that is reported is similar to the use of egonautropin.

So it's an option, but it's an option that I think is exclusively reserved for those patients who have religious objections to do in vitro fertilization. Or two, from the point of view of money financing, that they say, doctor, I have this coverage but I don't have this. So I want to do this, to cover my insurance, because I can have a prospective pregnancy rate of 60% in 36 months.

So I think it's still a viable option. Now that we start to be able to do the studies with high intensity ultrasound and we start to see the results of those studies, it will probably be a much more viable and less morbid indication than the option of laparoscopic. Thank you very much for being here, and we'll move on to the next session.

Thank you so much.

Los ponentes que nos acompañarán son excelentes. El Dr. Ricardo Loret de Mola, quien estará a cargo de la coordinación del Club de Revista. La Dra. Allison Komorowski, quien nos ha acompañado.

Dr. Dr. Elkin Muñoz Alejandro Manzur, Dr. Lorenzo González-Berchelman y Dra. Karla María Rodríguez. La Dra. Karla María Rodríguez comenzará a explicar el artículo. Sólo daré una pequeña pista antes de comenzar.

Si me pasas las que te di, solo quiero comentar sobre la historia de estos artículos, del artículo que vamos a comentar, que proviene de un estudio publicado originalmente en 2007 por el Dr. Legro y un amplio grupo de clínicas financiadas por los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), quienes financiaron esta investigación prospectiva aleatorizada de 626 pacientes que fueron aleatorizadas a citrato de clomifeno, metformina o una combinación de ambos. De ahí proviene la primera recomendación en 2007, donde se recomendó usar clomifeno solo para la inducción de la ovulación de baja complejidad en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. El estudio se concibió de esta manera.

Aquí están los resultados. Es importante comprender el estudio del médico que analizaremos en el club de revista. De nuevo, en 2007 se recomienda el uso de clomifeno por primera vez, ya que, como pueden ver en el lado izquierdo, la tasa de embarazo de la combinación de clomifeno con metformina fue muy similar.

La tasa de embarazo con clomifeno solo tuvo más efectos secundarios negativos, y al no observarse ningún beneficio, no fue necesario administrar metformina, ya que esta no contribuyó a un aumento real en la tasa de embarazo. Como se puede observar, según el índice de masa corporal, también hubo una diferencia importante entre la tasa de embarazo y la de ovulación. Por lo tanto, es fundamental comprender dónde se realizó el estudio y cómo comenzó.

Muchas gracias. Buenas tardes a todos. Es un placer estar con ustedes hoy.

Y bueno, para empezar con el club de revista. Muy bien. Este es el artículo que vamos a revisar en esta revista, que nos habla sobre los niveles de la hormona antimolar y cómo se predice la ovulación en pacientes con síndrome de ovario poliquístico tratadas con clomifeno y metformina.

Este artículo se publicó en la revista Fertility and Sterility en diciembre de 2023. ¿Cuál fue el objetivo? Ampliar la información disponible sobre la hormona antimolar en pacientes con síndrome de ovario poliquístico y su participación en la inducción de pacientes con clomifeno y metformina.

El estudio fue prospectivo, doble ciego, aleatorizado y multicéntrico, ya que se desarrolló en 12 centros de Estados Unidos. ¿Qué parámetros se tomaron para determinar si las pacientes habían ovulado? Se les tomó una concentración de progesterona superior a 5 nanogramos por mililitro, y el estudio se completó cuando las pacientes estaban embarazadas o cuando ya habían completado más de seis ciclos de tratamiento. Los criterios de inclusión fueron pacientes con oligomenorrea, es decir, con menos de 8 menstruaciones al año, niveles elevados de testosterona, cavidad uterina normal, trompas de Falopio permeables, un espermograma con un recuento superior a 20 millones y que la paciente estuviera buscando un embarazo.

En este estudio, se incluyeron inicialmente 626 mujeres. Posteriormente, se analizó solo la muestra de 322, que se dividió en tres grupos: mujeres con un antemulleriano inferior a 4 (considerado normal), un antemulleriano de 4 a 8 (considerado intermedio) y un antemulleriano superior a 8. Posteriormente, se subdividió en pacientes con clomifeno (124), clomifeno más metformina (la misma cantidad) y metformina (84 pacientes).

En esta imagen, podemos ver las características que se tuvieron en cuenta para incluir a estas pacientes. Sabemos que la edad es un factor muy importante, ya que fisiológicamente se observa una disminución de la hormona antemülleriana con el aumento de la edad. Otro factor importante fue el índice de masa corporal, y en este estudio, los factores que podrían influir en los resultados, como el diagnóstico previo de infertilidad, los antecedentes pregestacionales y si la paciente fumaba o no. ¿Qué observamos en los resultados? En la gráfica con la letra A, lo que vemos en el recuadro rojo son las pacientes que no ovulan.

Así, podemos observar que a mayor concentración de hormona antemülleriana, menor ovulación. Posteriormente, al considerar todos los cofactores que pueden influir en los resultados, observamos que fueron prácticamente similares. Las pacientes que tomaron clomifeno o clomifeno con metformina, con un mayor índice de hormona antemülleriana, presentaron tasas de ovulación más bajas.

Finalmente, también se observó que las pacientes con un índice de masa corporal más alto presentaron una menor tasa de ovulación. Posteriormente, este estudio se dividió en tres partes. Lo que se observa en los recuadros rojos es que, si se tiene una tasa antemulleriana más alta de 12,9, la disminución de la ovulación fue estadísticamente significativa.

Entonces, ¿qué podemos concluir con este estudio? Que por cada aumento en nanogramos por mililitro de esta glucoproteína, veremos una disminución en la ovulación por debajo del 10%. Que si tenemos más de 8 nanogramos por mililitro de hormona antemulleriana, tendremos una disminución en la ovulación. Algo importante a destacar en este estudio es que ni las tasas de embarazo ni las tasas de natalidad. ¿Qué podemos concluir con este estudio? Que si tenemos un aumento de la hormona antemulleriana, aunque no tengamos un valor estándar, y el estudio señala que incluso con niveles altos, la paciente puede ovular, debemos asociarlo o derivarlo a expertos en fertilidad.

Gracias. Buenas tardes a todos de nuevo. Ahora vamos a hablar un poco sobre el artículo de la Dra. Allison, pero veremos algunas críticas sobre lo que podemos mejorar. La presentación inicial de la doctora prácticamente mencionó todo eso. Ella conoce las debilidades tan bien como cualquier artículo. Simplemente las vamos a enfatizar un poco, y por la misma razón, la metodología del artículo.

Algunas de estas limitaciones, sabemos que es un estudio retrospectivo, se trata de un análisis del SOP como tal, no es estrictamente un estudio de la hormona antemulleriana, como predictor, existe una falta de ensayos estandarizados, que es lo que también hablamos hace un tiempo, sobre cómo medir la hormona antemulleriana y otros, los métodos en sí mismos varían, las diferentes técnicas de ensayo pueden producir diferentes resultados, esto puede afectar la reproducibilidad de cada uno de estos, el fenotipo del SOP, sabemos que el fenotipo del SOP es variante, no podemos clasificarlos a todos como iguales en términos de la respuesta. Es decir, algunas mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen niveles normales de andrógenos, otras tienen obesidad, otras resistencia a la insulina, mientras que algunas pueden tener síndrome de ovario poliquístico sin obesidad, esto también es importante porque cambiará un poco la forma en que la paciente va a responder. Esas son algunas de las cosas que podemos mejorar, hay otras aplicaciones clínicas como tal, los niveles extremos, ahorita mencionaron menos de 4, 4 a 8, más de 8, pero los niveles extremos de hormona antemulleriana moderados predicen la ovulación.

Los niveles muy altos podrían indicar resistencia ovárica al clomifeno, a la metformina, y los muy altos no son un indicio claro del potencial de esa ovulación, es decir, mujeres con niveles extremos, el valor predictivo podría disminuir, ahorita se habla de menos 10, pero cuando vamos más arriba, cuánto nos puede afectar. Los niveles de hormona antemulleriana por sí sola pueden no producir completamente la respuesta a la inducción de la ovulación en todos los subtipos del síndrome de ovario poliquístico, delgadas, obesas, niveles altos de andrógenos, niveles normales y falta de comparación con otros agentes de ovulación, es decir, por ejemplo, el citrato de clomifeno del que hablaba, también sería bueno compararlo con letrosol, que sabemos que se está volviendo más de primera línea, letrosol suele considerarse más efectivo que clomifeno para inducir la ovulación, como dijo la Dra. Loreto hace un tiempo, también es un estudio que salió hace varios años, en 2014, por lo que esto está cambiando totalmente. El estudio no compara el valor predictivo de la hormona antemulleriana con la respuesta a letrosol, lo que limita la relevancia clínica actual como primera línea.

Para finalizar, el estudio se centra en la ovulación como punto final; no examina los niveles de la hormona antemülleriana que predicen el embarazo ni la tasa de nacidos vivos, que es lo que deseamos. Sin embargo, el médico mencionó claramente todo esto: estos son los resultados clínicamente más relevantes, y esto es lo que nos interesa. Predecir la ovulación es útil; el objetivo final del tratamiento de fertilidad es que el bebé nazca en casa.

Para finalizar, el grupo demográfico estuvo compuesto principalmente por mujeres con sobrepeso y resistencia a la insulina. No se puede generalizar. El estudio proporciona información valiosa sobre esta hormona antemülleriana como posible predictor de la ovulación. Se recomienda realizar más estudios, ensayos prospectivos y bien controlados, que comparen principalmente los diferentes agentes de la ovulación, como mencionamos anteriormente, y que realicen la medición final, que es el nacimiento del bebé. Gracias. Muchas gracias a ambos por la presentación.

Quiero empezar diciendo que es realmente inusual tener la oportunidad de hablar con el investigador que realizó el estudio y poder preguntarle sobre sus motivos, algo que normalmente no podemos hacer; solo leemos los artículos, pero desconocemos las razones. Quería preguntarte, Alison, ¿qué te motivó a realizar este estudio? ¿Cuál era tu pregunta clínica? Cuéntanos un poco sobre cómo surgió este estudio y cómo lo completaste, y un poco sobre los antecedentes del estudio original de 2007. Claro, creo que las dos preguntas principales que me llevaron a este estudio fueron: comprender mejor, en esta cohorte tan bien establecida, cuál es el rango de valores de AMH, porque, como mencioné, no es un buen criterio diagnóstico ni un buen punto de corte para la AMH.

Así que intentaba comprender mejor los niveles en esta cohorte de mujeres, ya que disponemos de mucha información sobre este grupo. Había que analizar los niveles hormonales, las ecografías y, por supuesto, todos los datos de ovulación y tasa de embarazo. Y mi segunda pregunta era si el nivel de AMH predecía la ovulación.

De hecho, analizamos estos datos después del análisis secundario del ensayo posterior, el PPCOS2, en el que se analizaron clomid y letrozol. Así que quise revisar los datos originales para ver si se trataba del mismo hallazgo en cuanto a la AMH y la ovulación. Y parte de cómo se llegó a esto fue que había un laboratorio, ANCH Labs, que validaba su análisis de AMH en la población con SOP.

Estaban dispuestos a analizar las muestras de suero sin costo alguno. Así, pudimos analizar todos estos datos en su laboratorio sin costo alguno. Esto nos permitió realizar este estudio, además de que habían almacenado el suero durante tanto tiempo desde el estudio original.

Así fue. ¿Esperabas estos resultados? ¿Es esto lo que esperabas encontrar? ¿O te sorprendió este estudio al terminarlo? Sí esperaba que encontráramos que los niveles de AMH estuvieran asociados con la probabilidad de ovulación. Así que eso no me sorprendió.

Creo que lo que me sorprendió fue lo altos que eran los niveles de AMH en la población. Con un nivel promedio cercano a 12 y un rango de hasta 43, creo que esto indica la gravedad del SOP en esta cohorte. También descubrimos que un pequeño número de pacientes tenía una reserva ovárica muy baja.

El rango bajó a 0,1. Por lo tanto, creo que probablemente haya un porcentaje muy pequeño, pero posible, de personas con SOP debido a sus ciclos irregulares que, en realidad, presentan una reserva ovárica baja. Estos fueron los aspectos relacionados con la AMH en la población que más me sorprendieron. ¿Cree que, según su comprensión de este estudio y cómo podríamos establecer pautas universales para obtener valores de referencia, llegaremos a un punto en el que la AMH pueda reemplazar por completo la ecografía? Creo que el valor de AMH es muy útil, especialmente para diferenciar entre personas con reserva ovárica muy baja, normal y muy alta.

Pero creo que en este momento aún estamos obteniendo información de la ecografía sobre la morfología poliquística. Y creo que, en un entorno donde no se tiene acceso a la ecografía, la AMH es un buen indicador de dicha ecografía. Sin embargo, creo que la ecografía aporta información que falta en las pruebas séricas.

Y comprender cómo eso afectará la respuesta del paciente. Tienes que empezar a hacerlo. Estoy totalmente de acuerdo.

Hemos comentado este tema esta mañana y es evidente que cuanto más nos alejamos de esa forma generalizada de tratar a los pacientes, como decimos en España, de café para todos, más lejos estaremos de conseguir un embarazo. Aprovechando que la Dra. Allison está aquí, me gustaría preguntarle sobre los criterios de inclusión para el estudio PPO.

Solo se tenían en cuenta dos parámetros, ambos necesarios: hiperhidrogénesis y disfunción ovulatoria. Sin embargo, en ese momento, se aplicaban los criterios de Róterdam.

Así que el estudio solo es aplicable a este tipo de pacientes. Por lo tanto, tenemos un principio básico para extraer conclusiones de este estudio para cada paciente con SOP. ¿Qué opinas de esto? Sí, es un buen punto.

Así es, porque era antes de los criterios de Róterdam. No incluían la ecografía como parte de los criterios diagnósticos. Así que creo que esto coincide con el espectro del SOP, ya que estas pacientes se encontraban en el extremo más grave del espectro, dado que presentaban hiperandrogenismo y ovulación.

Y luego encontramos niveles muy altos de AMH en nuestra cohorte. Y estoy de acuerdo. Creo que, a partir de estos datos, no se pueden sacar conclusiones necesariamente sobre el extremo más leve del espectro de SOP ni sobre las pacientes con SOP delgado.

Pero creo que, al revisar otros estudios, parece que el nivel de AMH sí se correlaciona con la ovulación en el SOP en general. Pero creo que la gravedad de nuestro estudio, e incluso nuestros datos sobre los altos niveles de AMH, simplemente demuestran la gravedad de estas pacientes en ese espectro. Puedo decírselo en español.

Estoy totalmente de acuerdo con la respuesta del médico. Estos son los grupos más graves de pacientes con ovario poliquístico. Son los fenotipos A y B, que también son la mayoría de las pacientes con ovario poliquístico.

Aproximadamente el 70 % se encuentra en estas dos condiciones. Por lo tanto, probablemente las conclusiones sean válidas para la mayoría de los pacientes, no para todos. Pero veamos cuánto podemos recuperar del artículo.

Había una población numerosa. Inicialmente, había unos 600 pacientes, de los cuales solo 322 tenían suero disponible para la medición. Y todos se midieron de la misma manera y simultáneamente.

El suero estuvo almacenado durante mucho tiempo, por lo que es muy eficaz. Si bien es cierto que era deficiente, si hubiéramos realizado el estudio hoy, habríamos incluido los criterios ecográficos y habríamos ampliado el espectro diagnóstico de los pacientes con SOP.

Tengo otra pregunta para el médico. Si hemos podido... La traduciré más tarde. Si hemos podido encontrar un valor límite que indique que, a partir de ahí, la tasa de ovulación es tan baja, mi pregunta es si no deberíamos ofrecer a estas pacientes la inducción de la ovulación, sino someterlas a fertilización in vitro.

Es decir, si sé que voy a fallar a partir de cierto nivel de hormona antimülleriana, por supuesto, la recomendación es derivarla a un especialista. Pero si soy especialista y lo consigo, entonces me pregunto qué le voy a decir al paciente. Intento explicarle la situación.

La recomendación es que, cuando se tiene un nivel muy alto de AMH, se derive a la paciente a un grupo de especialistas. Pero la pregunta es si debo ofrecer inducción de la ovulación o pasar al segundo nivel con FIV en caso de niveles altos de AMH. Creo que sigue siendo razonable intentar la inducción de la ovulación en estas pacientes, ya que realmente no se observó ningún nivel en el que no se observara ovulación.

Incluso con esos niveles ultraaltos de AMH, algunas pacientes ovularon. Por lo tanto, creo que es muy razonable intentarlo, especialmente dado el costo mucho mayor de la FIV para la paciente. Pero también creo que es razonable advertir a la paciente que sus probabilidades de éxito pueden ser menores si se encuentra en ese grupo con niveles ultraaltos y que su probabilidad final de necesitar FIV probablemente sea mayor.

En mi consulta, algunas pacientes desean avanzar con la FIV más rápidamente y optan por ello si creemos que sus probabilidades de éxito son bajas. Pero, en general, creo que preferiría intentar la inducción de la ovulación al menos durante algunos ciclos si la paciente se siente cómoda con ello. Tengo una pregunta técnica: decidieron dividir los grupos en cuatro, de cuatro a ocho y más de ocho, pero eso generó sobrepeso en las pacientes del grupo de más de ocho y bajo peso en el de menos de cuatro.

¿Habría sido mejor tomar los resultados y dividirlos? Entonces, divídelos en terciarios, pero las cifras habrían sido diferentes. ¿Eso realmente reflejaría mejor los valores de AMH en esa población y quizás cambiaría las conclusiones? ¿O cree que esos valores arbitrarios que eligió no habrían cambiado las conclusiones del estudio? Sí, lo analizamos en las categorías clínicas que mencionó, que se ponderaron de forma desigual y continua, y en tercilos. Y cuando analizamos los tercilos, cuyo grupo con la AMH más alta era superior a 12.9, de hecho, debido a lo alta que fue nuestra media de AMH, esas pacientes tuvieron una probabilidad significativamente menor de ovular.

Creo que la razón por la que presentamos primero y nos centramos más en esas categorías clínicas es simplemente porque percibimos que esto daba una relación entre la AMH normal y la AMH más alta de menos de cuatro. Pero creo que al analizar un subanálisis con los terciles, se confirmaron los mismos hallazgos. Sin embargo, creo que definitivamente tuvimos muchos más pacientes en ese grupo con AMH alta.

Por eso lo analizamos de diversas maneras para confirmar que los hallazgos seguían siendo los mismos. Analizando el trabajo con lupa, les traduciré más adelante. Se observa que los tres grupos no solo difieren en número, como bien dijo el Dr. Ortiz, sino también en su composición.

La composición racial no es la misma en el segmento con la AMH más alta que en el que la tiene dentro del rango normal, ni tampoco lo es el índice de masa corporal. Suelen centrarse en las personas obesas, con niveles más bajos. Y eso también podría explicar algunas diferencias.

Porque, hasta donde sé, la peor combinación es tener AMH y AMC altos. El índice de masa corporal (IMC) es más alto en el grupo con menor AMH. Y la peor combinación es tener ambos: AMH alta y IMC alto.

¿Qué opinas de eso? Sí, buen punto. Creo que definitivamente vimos una modificación del efecto según el IMC, y es totalmente cierto. Las pacientes con IMC más alto y niveles altos de AMH tuvieron los peores resultados en cuanto a ovulación.

Por lo tanto, creo que es difícil decidir cómo dividir la cohorte en el análisis de un estudio, por lo que optamos por hacerlo de varias maneras. Creo que la mayoría de los estudios de AMH que revisé al escribir este artículo y preparar la charla de hoy utilizan cuartiles o terciles de su población. Sin embargo, creo que esto también plantea cierta dificultad al comparar estudios entre sí, porque entonces, en todas sus poblaciones, solo esos cuartiles están dentro de su población.

Puede que no sea aplicable a sus pacientes ni a su rango. Por lo tanto, creo que existe una dificultad, independientemente de cómo se analice. Pero creo que al analizar la modificación del efecto del IMC, también intentamos tener en cuenta ese factor.

Voy a hacer la siguiente pregunta en español y luego se la traduciré al médico. Cuando tengo pacientes jóvenes con diagnóstico de ovario poliquístico y problemas de fertilidad, y las trato con éxito, cuando cumplen 40 años y los niveles de hormona antimülleriana y el número de folículos centrales disminuyen, ¿empiezan a tener ciclos espontáneos? ¿Les ofrecen o les dicen que, al llegar a cierta edad o terminar con sus familias, consideren o no la anticoncepción? ¿Entendiste la pregunta? Bien. Puedes responder.

Sí, creo que es un buen punto, que la mayoría de nuestra población era muy joven. Así que creo que es totalmente cierto. A medida que las personas envejecen, la probabilidad de ovulación espontánea aumenta en la población con SOP.

Entonces, si ya no quieren formar una familia, entonces estaría de acuerdo con la anticoncepción. Espero haberlo entendido bien. Totalmente.

Y los niveles de andrógenos también bajan y se combinan. Por eso se vuelven ovulatorios. Así que deben saber que pueden quedar embarazadas.

Tengo muchos ejemplos así. A los 42 años, creo que vuelvo a tener una ovulación. No, tienes un bebé.

Estas son las pacientes que nos hacen quedar tan mal que les hemos diagnosticado ovario poliquístico, que van a tener problemas para quedar embarazadas y, con el paso de los años, se embarazan espontáneamente. Y nos dicen: «Miren, la Dra. Loret de Mola, que tanto sabía, me dijo que tenía ovario poliquístico y que estaba embarazada». Así que estoy totalmente de acuerdo.

Y a esas les hiciste todo. Les indujiste el embarazo, les administraste gonadotropina, las fecundaste. Nunca quedaron embarazadas.

Y se van muy enfadadas y no vuelven. Y a los 42 años, ¡bum! Sí, porque tienen una buena reserva ovárica.

Sí. Con base en este estudio, deberíamos considerar iniciar el tratamiento con clomifeno o letrozol en dosis más altas para pacientes con niveles de hormona antimülleriana superiores a 8, en lugar del aumento gradual tradicional que realizamos (50, 100, 150, etc.). O definitivamente comenzar de esa manera o con un nivel más alto, ya que serán más resistentes.

Desde un punto de vista clínico práctico. Es una pregunta fantástica. Mire, bueno, creo que, precisamente, le pregunté al doctor antes si, a partir de cierto nivel, deberíamos pasar a una pregunta cautelosa, porque realmente sabemos que deberíamos intentarlo.

Pero si sabemos que esta paciente va a ser resistente a los protocolos convencionales, incluso, probablemente, si queremos inducir la ovulación, tendremos que recurrir a letrozol o incluso a dosis bajas de gonadotropina. Y creo que, en ese sentido, si tienes una paciente con criterios de fenotipo A, que ya sabes de antemano que va a ser difícil que responda correctamente y puedes hacer el step-up, en el caso de la gonadotropina, me atrevería incluso a decir, con la experiencia que tenemos quienes trabajamos en reproducción, probablemente esta no sea una recomendación para el ginecólogo, que tendría que intentar inducir la ovulación de bajo complejo con clomifeno o letrozol. Pero, bueno, creo que, en ese sentido, podría ser una buena candidata para la estimulación con gonadotropina en protocolos step-up.

Estoy de acuerdo con lo que dice el médico. Creo que estas pacientes ya saben que vamos a luchar para lograr esa ovulación. Por lo tanto, estamos aumentando un poco más la dosis de gonadotropina, pero siempre con un buen seguimiento y advirtiendo a la paciente de las consecuencias.

Podemos cancelarlo, podemos decir que usted sabe que existe un gran riesgo y que ella lo sabe, pero mientras lo sepa, sí, para ganar un poco más. Si comparamos las recomendaciones internacionales de 2018 con las de 2023, en 2018 se indicó que, en lugar de usar letrozol en pacientes con un índice de masa corporal superior a 30, se usara clomifeno, pero en 2023 lo eliminaron. Esa recomendación desapareció.

¿Por qué? ¿Tiene sentido esa recomendación? ¿No tiene sentido? Porque cambiaron la recomendación de las pocas cosas que realmente cambiaron. Elkin. Sí, lo que se verifica es si el paciente tiene un índice de masa corporal de 35 o más; en cualquier caso, responderá al letrozol.

En realidad, si tienes un paciente con obesidad marcada, quizás le vaya mucho mejor con letrozol que con clomifeno. Y creo, repito, que hay que considerar la gonadotropina cuando se tiene experiencia con su uso. Respecto a su pregunta sobre si se debe comenzar inmediatamente con dosis más altas cuando se tiene un índice de masa corporal (IMC) muy alto, me baso en el índice de masa corporal (IMC).

Si tengo la combinación con un IMC alto, entonces sí. Pero, por el contrario, prefiero ir despacio porque prefiero cancelar un ciclo porque no respondió que cancelarlo porque sí respondió. Porque estoy hablando de baja complejidad.

Así que para el paciente, es mucho más doloroso sentir que nos excedimos, pensar que el médico tiene la culpa de administrarme más de lo que necesitaba y que tenemos que perder ese ciclo. Por otro lado, si le administró la dosis estándar y no hubo respuesta, podría haberla esperado debido a su alto nivel de MH. Vamos a aumentar la dosis, pero sentirá que usted es cuidadoso, que está midiendo pulso a pulso lo que debe administrarle al paciente.

Otra cosa si se encuentra en un caso de alta complejidad. Otra pregunta práctica para nuestra audiencia: ¿Cuándo se inicia el clomifeno en estas pacientes de baja complejidad? ¿Día 2, día 3, día 4, día 5? ¿Hay alguna diferencia? ¿El índice de masa corporal modifica la forma de administrar el clomifeno o el letrosol, o realmente no importa? El clomifeno se inició el día 4 o 5, sobre todo, independientemente del peso corporal; así es como lo iniciamos, también para evitar tantos efectos letárgicos en el endometrio y otros órganos.

¿Y la dosis que se usa en caso de sobrepeso, por ejemplo? Yo también voy del 5 al 9, pero podríamos preguntarle al médico, quien nos lo indica. Voy del 3 al 7. Tenemos diferentes posiciones.

Vamos a luchar durante uno o dos días. Normalmente, las pacientes empiezan el día 3, pero a veces, con su ciclo durante el fin de semana, no veo mucha diferencia entre el día 3 y el 5. ¿Con qué dosis empiezan? Para Clomid, suelo empezar con 50 y letrozol con 5. Antes de empezar, les explicaré cómo hacerlo. Normalmente, un modelo predictivo implica tomar la muestra, el 80 % para el estudio y el 20 % restante para la verificación.

Es el corte de validación. Eso no se realizó en el estudio, por ejemplo, probablemente porque el N es demasiado bajo en un grupo de pacientes. Y esa es una limitación importante del estudio que pasé por alto y que no se había mencionado antes.

También me gustaría, si quiere preguntarle al médico, sobre el tamaño de la muestra para el primer estudio. El segundo estudio se centra en la metodología para analizar un modelo predictivo. Es decir, hay que dividir la muestra en una cohorte para diseñar el modelo predictivo, y la segunda para validarlo, si se tienen que obtener los mismos resultados en la segunda muestra.

Sé que el tamaño de la muestra fue bajo, y probablemente esa sea la razón, pero me gustaría preguntarle sobre esto o hacer algún comentario. Sí, aproximadamente la mitad de la cohorte original recibió suero. Analizamos los resultados, en términos de tasa de embarazo y de nacidos vivos, ya que el ensayo original encontró un menor éxito en el grupo tratado solo con metformina.

Y encontramos los mismos resultados en los pacientes a los que les administramos suero. Por lo tanto, creo que probablemente teníamos una muestra representativa, pero eso es una limitación absoluta de los datos, en términos de crear un modelo, y en particular porque el estudio no se diseñó originalmente para evaluar la AMH. Por lo tanto, es definitivamente una limitación de los datos.

También me gustaría destacar un punto muy fuerte del estudio: el área bajo la curva del modelo representa más del 70 % del valor de predicción. Esto es valioso, ya que vemos artículos publicados donde el área bajo la curva es del 60 % o del 55 %, lo que equivale a lanzar una moneda al aire. Si se lanza una moneda al aire, el área bajo la curva es del 50 %.

Así que te dará lo mismo, y lo que la prueba proporciona es mínimo. En este caso, en el estudio, me complace ver que tiene un área bajo la curva de más del 70%, lo que indica que es más útil. No sé si entiendes mi comentario sobre el área bajo la curva del valor.

Eso es muy bueno, porque es superior al 70%, y es un hallazgo muy positivo. En pocas palabras, 7 de 10. Es predictivo, ¿verdad? Es una forma sencilla de explicarlo.

Este modelo, en 7 de cada 10 casos, será predictivo, y en 3 de cada 10, no lo será. Correcto. Para verlo desde una perspectiva, para aplicarlo clínicamente en pacientes.

Correcto. Bueno, ¿algún otro comentario? ¿Alguna otra pregunta? Bueno, nuevamente, les agradecemos desde Monterrey, Nuevo León, México, por este Club de Revistas de Fertilidad y Esterilidad Global en español, aunque estaba 50/50 en inglés, así que es más o menos español. Pero les agradecemos mucho su presencia y participación.

¿Tiene la audiencia alguna pregunta que quiera hacernos? ¿Dr. Villalobos? Muchas gracias. Dos preguntas. La primera es que estamos viendo a estas pacientes que desean embarazarse en este momento con niveles hormonales muy altos, muchos folículos y una respuesta muy alta.

¿Existe una relación entre este nivel alto de hormona y una insuficiencia ovárica prematura? Ya vimos que está disminuyendo, pero se agotará. Sabemos si se agotará o no. En segundo lugar, este valor predictivo que nos indica que no responde a los inductores, ¿puede ser un indicador de la aprobación o la renovación de la perforación ovárica? La primera pregunta es si este nivel alto de hormona antineural también predecirá una insuficiencia en la reserva ovárica antes de lo normal.

Y la segunda, si este nivel alto que no responde a la estimulación ovárica indica que se está realizando una perforación ovárica en algún momento que no responde a la medicación. Así que, en cuanto al primer punto sobre la reserva ovárica, si entiendo bien, ¿te refieres a la FIV? Bueno, ¿y si se optara por la reserva ovárica? Tarde o temprano, terminará. Mejor o peor, antes o después, terminará.

Será antes de lo normal. Si tienen una menopausia prematura. Ah, cierto.

No, no lo vemos. Bien, y el segundo es un punto con esta hormona que podría indicar: «Esta paciente no va a responder a la estimulación ovárica normal. Es hora de considerar la perforación ovárica o la cirugía ovárica para inducir la ovulación sin medicación y disminuir el riesgo de hiperestimulación ovárica».

Sí, no es algo que haya hecho en mi consulta, pero me gustaría saber qué opinan otros. Solo si la paciente no quiere la FIV, lo haría. Si me lo dice, pruebe con otra opción.

No quiero FIV. Diría: "Bueno, vamos a hacer la perforación porque es extremadamente difícil que ovules". Ese sería el único caso que haría. No, no lo hacemos en el IBI.

Y la verdad es que, cuando me preguntaron en otros foros, creo que hay grupos que lo hacen y obtienen buenos resultados, y creo que son válidos, pero no tengo experiencia, no lo hacemos, y creo, como dijo el Dr. Manzur, que tener una ovulación in vitro no tiene mucho sentido para hacer una aloparoscopia con los resultados. Pero bueno, creo que es una pregunta muy relevante y que los grupos con experiencia podrían responderla mejor. Con frecuencia, en Estados Unidos, tiene que ver con el pago de los servicios.

En Estados Unidos, es muy común que las pacientes tengan cobertura quirúrgica, pero no de fertilización in vitro. En mi zona, el 70 % de las pacientes tienen cobertura y el 30 % no. Y quienes no tienen cobertura y no pueden pagar un ciclo de fertilización in vitro, con frecuencia tienen cobertura para la perforación ovárica.

Así que lo ofrecemos y lo realizamos en nuestro centro. La realidad es que se observa una tasa de ovulación espontánea muy comparable a la del cromofeno. Y al consultar la información y los estudios realizados a largo plazo, durante más de 36 meses, la tasa de embarazo reportada es similar a la del uso de egonautropina.

Así que es una opción, pero creo que está reservada exclusivamente para pacientes con objeciones religiosas a la fertilización in vitro. O bien, desde el punto de vista de la financiación, que digan: «Doctor, tengo esta cobertura, pero no tengo esto otro. Así que quiero hacer esto para cubrir mi seguro, porque puedo tener una tasa de embarazo prospectiva del 60 % en 36 meses».

Así que creo que sigue siendo una opción viable. Ahora que podemos realizar estudios con ultrasonido de alta intensidad y empezamos a ver sus resultados, probablemente sea una indicación mucho más viable y con menos morbilidad que la laparoscopia. Muchas gracias por su presencia, y pasaremos a la siguiente sesión.

Muchas gracias.