Journal Club Global: Transferencia de embriones frescos versus congelados: ¿Cuál es la mejor opción

It's a privilege for me to be in attendance here in Acapulco, Mexico, for the 59th Congreso Mexicano de Medicina de Reproducción. It's been a wonderful meeting, and we have a wonderful journal club scheduled for you. Given the proximity of this Congress to our Latin American friends, and to honor the Congreso Mexicano, we are going to conduct the majority of this journal club global in Spanish.

And I have a wonderful co-host, Dr. Ricardo Larrat-Tamola, who will be helping us with the translation, the introductions, and the content matter. However, you will be seeing me, because I'm honored again that the topic we'll be discussing is actually one of the papers that I personally have published in Fertility and Sterility. With that introduction, again, thank you for attending this live event, streaming around the world, as well as to the participants in this meeting, and we'll get started.

Ricardo. Thank you, Kurt, and thank you for honoring us to have Fertility and Sterility Global here in Mexico for this meeting.

...inherent to the patients themselves.

And this is achieved by using multiple IVF cycles in the same woman as a surrogate marker of fertility. This offers a novel and complementary perspective for evaluating interventions using national surveillance databases from different countries. Once again, thank you very much.

Now we will begin our discussion.

Dr. Santibáñez, your comments and impressions of the study.

Thank you, doctor.

It is a pleasure to be here with Dr. Barnhart and all of you in this innovative Journal Club that we are conducting onsite at the Association Congress.

I found the article quite interesting. It examines the topic of frozen embryo transfer as a first-line option. Personally, when this practice became more widespread around 2017 in Mexico, I was also a strong advocate of it.

However, one thing that caught my attention was why the authors selected a population with such a good reproductive prognosis but, at the same time, a poor prognosis for fresh embryo transfer. Because these patients were so young, it was very likely that even before the recent push toward frozen embryo transfer, they would already have been candidates for delaying transfer.

This is where I find it somewhat difficult to abandon my previous strong belief in frozen embryo transfer. Nevertheless, the article is very interesting, especially the analytical model they used—the dynamic model of what they called in English “inherent fertility.”

The concept of inherent fertility is very interesting, very, very interesting. I think it is something that should perhaps be incorporated into other analyses.

Those are the comments I wanted to make.

Thank you very much.

Dr. Salazar, what was your impression of the article?

Yes, I agree with Álvaro’s comments.

The hypothesis presented is that pregnancy rates improve with frozen embryo transfer when ovarian stimulation is excessive. However, as already mentioned, the numbers do not show a level of significance that would strongly support that practice.

On the other hand, the results are limited to good-prognosis cases. As has already been mentioned, the purpose of the study was likely to adjust for all these variables and obtain robust results that would allow conclusions to be drawn.

That is what stands out to me, and it raises a question: what would happen in cases with a poorer prognosis? It would be valuable to have supporting data that could be applied to those special situations.

Finally, once we have those data, we could compare them with our own results through our experience with REDLARA, for example, or with data from the rest of Latin America. That would allow us to align these findings and potentially derive additional value from this review, which I consider to be very good, though somewhat limited. Dr. Cort will likely comment on that later.

I think the objective is precisely to obtain robust data.

Thank you very much, doctor.

Dr. García Jiménez, what are your impressions and comments regarding the article?

Yes, thank you very much.

I agree with the other doctors. I find this article very interesting because it reinforces what others have suggested before: not everyone should undergo a freeze-all strategy. There are specific groups of patients who will benefit from it.

Based on the findings presented in this article, patients with a very good prognosis do not appear to benefit from freezing all embryos because the pregnancy rates were ultimately the same.

This is a fairly strong conclusion supported by a very current and innovative statistical model.

At the same time, the study does have weaknesses, which the authors acknowledge. Because it is a retrospective study, there are many missing data points.

One issue that is particularly important to me is that the study does not specify whether embryos were frozen on day 3. Instead, it appears to assume that all embryos were frozen and transferred at the blastocyst stage on day 5.

In reality, there is a significant difference between transferring a day-3 embryo and a day-5 embryo. Therefore, certain key data are still lacking.

Nevertheless, I believe the study is valuable because it helps identify the types of patients for whom frozen embryo transfer may be appropriate.

Thank you, doctor.

Dr. Roque Sánchez, what is your impression of the article?

Thank you.

Like everyone else, I generally agree with the previous comments. What I particularly liked was the way the authors approached the concept of inherent fertility compared with classical analysis.

If a patient asks us, “I have only one embryo. What would you recommend? Should I transfer it fresh or frozen? Which option gives me the best chance of success?”—that is a very practical question.

Imagine that scenario involving a single patient. The only way to answer it definitively would be through a randomized clinical trial.

The article addresses this perfectly. It cites only one study from China which, in my opinion, is ideal for this scenario because of its patient numbers and design. Patients were randomized in their first cycle either to fresh embryo transfer or frozen embryo transfer.

The challenge is that when we encounter a patient with a high follicle count and a high AMH level, we often already know that we are not even going to consider a fresh transfer. We will trigger with an agonist and perform a freeze-all cycle.

At that point, we have already introduced bias into our population and our study. If many good-prognosis patients, like those included in this article, end up on that side of the scale, then our results will likely be biased.

As a result, the perceived benefit may favor frozen embryo transfer. However, that still does not answer the question relevant to my individual patient.

For my specific patient with a single embryo, should I transfer it fresh or frozen?

The real question is whether this surrogate approach can adequately replace the answer we would obtain from a randomized clinical trial.

Thank you very much, doctor.

Dr. Luna, what is your impression of the article?

Thank you.

I agree with all my colleagues.

One aspect worth highlighting is the study’s methodology. Unlike the randomized controlled trials we are accustomed to in evidence-based medicine, this study used data obtained from the CDC’s National Assisted Reproductive Technology Surveillance System database.

The authors retrieved all cases without applying traditional inclusion and exclusion criteria. In randomized trials, we usually define a study population and eliminate variables that could introduce bias. That was not done here.

Instead, they collected all available data and gradually narrowed the patient profile until they identified a good-prognosis population, as previously mentioned.

They then applied regression models and propensity score methods to balance the patient groups. This is what we currently refer to as real-world data—information that often has greater applicability for practicing clinicians.

The article points out that randomized controlled trials are difficult to conduct worldwide because of economic and funding limitations, especially in countries like ours.

Using such a large database allows us to continuously evaluate outcomes. Even within the analyzed population, the authors continued refining the groups and reporting results.

For example, they examined young patients undergoing their first IVF cycle with fresh embryo transfer. Then they compared fresh versus frozen transfer outcomes. After that, they further refined the analysis by including only patients who received a single embryo transfer in each treatment group.

I found it very interesting how patient selection and the methodology used allowed the authors to obtain results that may be more applicable to the situations we encounter in everyday clinical practice.

Thank you very much, doctor.

I would like to ask Dr. Barnhart a question regarding the study.

The article discusses inherent fertility, which is defined as the probability that a patient will eventually achieve a pregnancy. But can we really say that this statistic truly measures inherent fertility?

After all, you would need to perform PGT-A on every embryo to eliminate the effect of embryo quality and be able to conclude that the observed effect is solely maternal.

Kurt, I was wondering how you came up with the concept of inherent fertility. Because to truly be able to say that you are measuring only the maternal effect on fertility, you would theoretically have to eliminate all abnormal embryos through PGT-A in order to reach that conclusion.

So, could you tell us a little more about how you came up with that type of statistic?

Thank you. I would love to address some of the comments that I heard, but given my limited ability to understand all of them, we'll start with this, and please ask me questions as we go.

I will start to say that there were three objectives of the study. The first one was to demonstrate that you could reenact a randomized controlled trial using population data, recognizing how difficult it is to do a randomized trial. If we can use existing data, we might be able to interrogate with greater questions, and we chose this topic.

However, to do that, we have to understand that randomization would make the two groups equal. In real life, the two groups may not be equal, because we treat our patients based on our assumptions, which are often correct. This patient is better at prognosis than that patient.

So to address that factor, we said, let's look at the data after their transfer, because many women, we looked at this transfer as the index, but many women had a second transfer or a second cycle or a third cycle. So we could use that data to predict how fertile the woman was at the time we did her transfer in the past. That's the concept of inherent fertility.

In other words, we can look forward, because the databases are linked, to say this group of patients were fertile, they got pregnant. This group of patients, no matter how many transfers they had, were not. They had less fertility.

So see if we can get a discussion, if I said that clearly, and I'd be happy to describe more. The idea of the study is to be able to predict in the future, using the same patient as their own control, when there are multiple cycles that are placed in the database, and one can predict based on the number of cycles, what is the inherent fertility of that patient. I have a curiosity, I don't know who wants to take this question.

The number of patients who were transferred fresh had a higher rate of ectopic pregnancy than the patients who were frozen. And it was significant. I don't know if any of you have a theory of why this happened.

But it was an interesting finding, and actually has been demonstrated in other trials. Perhaps the theory is that the uterus has greater contractility, greater mobility of the embryo after the transfer, in a fresh cycle, than in a relatively quiet, even hormone frozen cycle. The transfer should be the same, the technique should be the same, so it must be the condition of the uterus and the motility at the time of a fresh cycle.

And in addition to this, the inflammatory process that is awakened by the same function, by all the inflammation phenomena that are present at the time of the capture, I think it is part of one of the explanations of why the implantation can behave in this way towards the wrong place, perhaps because of the hypermobility or hypermotility of the myometrium. But on the other hand, we are also having there an inflammatory phenomenon due to the trauma itself. So I think that can be one of the reasons.

Any other comments? Another thing that caught my attention in the study was the body mass index of the patients. I am sure that all of us here in the audience can say that we do not have patients with the body mass index in the study. They were all very thin patients.

The body mass index average was below 25. It caught my attention how that happened and how we got to those data. The body mass index was very low in this population, which is completely different to the population you see in Latin America.

Any idea how that group got sort of self-selected in some ways? This data was data from the Centers for Disease Control and Prevention, the CDC data, not directly from the SART, although they overlap considerably. I think that that represents the BMI from the majority of women undergoing IVF in the United States. But I think this is a theory.

I think as we purposely moved to good prognosis patients, the more we moved toward good prognosis patients, I think we were moving towards a lower BMI as part of that selection. I heard, if I may, I heard many comments about this paper without good prognosis. That was on purpose because we were trying to replicate the randomized trial.

And if you did not restrict it to good prognosis, you had the term called confounding by indication. Clinicians were freezing because the patient had good prognosis. So it looks like it's better in all people because we had decided we're only going to freeze patients of good prognosis.

So to answer the question specifically, you had to only restrict it to those that had an equal chance of being frozen or not frozen. So without the control, if we looked at all people in the CDC data, it appears frozen embryo transfer would give you a higher success. But that's a false finding because clinical studies were not freezing embryos in patients that only had a few embryos or didn't have a good simulation.

And therefore, those patients had a lower pregnancy. So it was, again, confounding, not a true finding. And precisely what they were trying to do was to take the patients that had a truly good prognosis to do the statistics and not find differences between the groups.

I don't know if anyone has any other comment. No, it's just what Alvaro said in his intervention. These patients of good prognosis where we are considering the risk of hyperstimulation or that we condition a hyperstimulation by medication, then we have the opportunity to decide to do FRIS, FRISOL, and differentiate the transfer against those that were decided to put in FRESCO.

And then there, as we said a moment ago, we are comparing the data of young women that are going to have good prognosis and I think that's the main objective of the study as the doctor explained a moment ago in his intervention. So that this, I insist, we could apply it transpolarly and then be able to adjust our management criteria in the rest of the patients. Another thing that caught my attention, I don't know if you noticed, is that there were more gestational age when born in FRESCO compared to those who were frozen, which is contrary to what literature tells us.

And again, it's something that I couldn't understand well from the study. It seems to be the opposite in some of the published literature. I don't know if you have an explanation for this.

I don't. It again shows perhaps the bias in the literature that when somebody finds something for the first time it tends to get published, but sometimes that finding doesn't show up overall. And when you looked at, again, national data, many years of data, the finding that the children conceived after a frozen transfer had less small for gestational age maybe wasn't true in the real world data.

I don't know if that was the truth, when in reality, when I see much larger groups of patients, the reality is that it's not like that, but we were left with a wrong idea when doing studies with a larger number of patients. And my question for all of you would be, does this change what you're going to do in daily practice in Mexico or in Latin America? I would like to hear the opinion of all of you. Does this change the management criteria of patients or not? Well, it depends on the population.

The problem, for example, in my practice is that I don't have good prognostic patients, so the vast majority of patients have to do PGTA and be deferred. I had a comment prior to that question, which was a question for Dr. Bernhardt. If you think that this way of doing this article, the analysis, can really replace and advance so quickly so many questions that we have unresolved, that are pending clinical trials, that can't be done or haven't been done, taking this methodology, maybe we could speed up all this type of answers that we have pending, I don't know, an example about time-lapse, which has never been done, this study where some embryos only get in there to see their transfer criteria, objectives, and using criteria.

I mean, all this that we always say, more clinical trials are needed. Using this, could we really replace them? Will it be possible? I still think a randomized trial is the most persuasive evidence, and a new technology or a new test deserves a randomized trial. Having said that, we can't do a randomized trial on every question, and that's why we propose a large data set like this.

We might be able to answer some questions, but very carefully, because large data set, even like Google, can make mistakes, because there is inherent bias and confounding, and that's why we tried so hard in this paper to demonstrate that you have to be very careful to remove that to be able to get a right answer. So, yes, I hope we can get questions, but not every question. I have a question for Dr. Barnhart.

In the results reported by the groups of patients who received a vitrified embryo and a fresh embryo, is there a difference in the endometrial thickness? The endometrial thickness of the embryo is not the same as that of the patients who received vitrified embryos, that is, in the cycle, what I understand is that the endometrium was 5 millimeters, that perhaps that could have conditioned that those cases or those patients were subjected to total vitrification of embryos. That is, I think it is one of the limitations also making allusion to this of the limitators that have in this type of analysis, that we do not have that concrete information, as we do not have the information of whether they were transferences of embryos on day 3 or day 5, or the indication of total congelation, but it did catch my attention that there was a significant difference in the endometrial thickness. I think the majority of your question was that there are many other factors why we might freeze an embryo that have to do with data that is not available in the data set.

We couldn't tell how thick the endometrium was, we couldn't tell the pattern, we didn't know the progesterone value, all of those things. That's true. That's one of the limitations of large data sets.

We just don't have the specifics. But, what we tried to do in the paper is say if we were able to find a million patients and take 100,000 that are generally equal, yet got two different groups, those things should hopefully have evened out. That's perfection.

Reality is every time a doctor in the United States made a decision to freeze or not, they had multiple calculations in their mind, and I can't eliminate all of those. This data, do you think that this initiation of AI for this data to apply in the future or not? The question was, would this be something that artificial intelligence or AI? It depends on your definition of AI. In a sense, this was artificial intelligence, because we used a computer to screen and find the patients that we thought were most alike that we could compare.

But that's different than most people think of AI, which is, let the computer find patterns or predictions that we wouldn't have seen. It's using computer intelligence, but using it in a different way. Why did you choose good prognosis and not having done an analysis on, say, poor prognosis or other groups of patients? Thank you.

Good question. We chose the good prognosis because we could then compare our results to a randomized trial that was of good prognosis, so we purposely chose the same criteria that that trial in China chose so we could see if we got the same or different answer. I think the next step that I want to do is, could we do the analysis in poor prognosis? No one will do that trial, because no one is going to randomize somebody of poor prognosis to freezing their embryo, because we think it will cause harm.

So maybe we can do it with this data set, because we can't do a randomized trial. But I haven't done it yet. Any other comments? No prognosis.

So I'm very careful for my colleagues to say freezing the embryo is a benefit. There may be reasons to freeze the embryo, multiple reasons. We can talk about why you should, but we should not say that the innate freezing of an embryo makes it better.

Obviously, the doctor cannot have been in the head of every doctor who made the decision when the information was collected in the system. We can simply inherit certain benefits that these patients Could we use this information to predict which patients will benefit from freezing and which patients will not benefit from freezing? So do you think that we can use this data set to be able to predict going forward who should actually be frozen or who should not based on this data set? You can reverse these findings to say we found no difference between the success rate in frozen embryo and fresh embryo transfer. So that's a very strong finding.

It's okay to freeze the embryo. What it doesn't give you is an extra benefit. But if the extra benefit is preventing hyperstimulation or saving the embryo because you think the uterus is not prepared or saving the embryo because there's a high progesterone, it shows you that you're doing no harm.

So we should talk about when is a good time to freeze the embryo. What I want to take away is that you're telling patients I'm doing you a favor by freezing the embryo because it's going to make it better. It's the same.

You just, there's certain circumstances that it makes sense to. It's just what this study intends, based on the results, having the policies perfectly well established and knowing the reality to be able to discuss it with the couples. Who are you doing freeze-all in an inherent way in your centers? And what is the reasoning you're using to be able to make those decisions? I don't know who would like to take this question.

I was just thinking that. The study gives us the security to freeze or vitrify an embryo and transfer it or not. But from my point of view, nothing else.

Everything else are indications that the doctor is going to take. For example, risk of ovarian hyperstimulation syndrome is obvious that we're going to vitrify. Pre-implantation genetic diagnosis is also obvious that we're going to vitrify.

Premature elevation of progesterone is also obvious that we're going to vitrify. Or what Marta mentioned, an endometrial thickness not suitable for a transfer, it is also most likely that we decide to vitrify. But, if we wanted to make a predictive model in terms of an algorithm in which it could tell us, in poor respondents, if it is convenient or not to vitrify, outside of the strong indications of vitrification, I think it won't let us.

Although it gives us the security that we can do it. Now, seen in another way. Is it worth, for example, to increase the time to pregnancy to a patient by vitrifying or not? The study does not tell us that it is better to vitrify.

So, if it does not tell us that it is better to vitrify, why lose the opportunity, for example, to make a transfer? And that would be one point of view. The other point of view is what the doctor told us. What the study tells us is that vitrifying, that is, freezing, does not harm.

So, if you vitrify or freeze, because you have a reason to do it, we can tell the patient, do not worry, freezing does not harm your embryo. That is probably the best message that this group of good prognostics tells us. But we cannot extrapolate this to those of low prognosis.

When I reviewed the article, my thinking was just what Armando said, because patients with good prognosis, 20 to 35 years old, with normal anti-emollients hormones, which produce a good amount of ovules, at first, what I am thinking when I see it in the consultation, we are going to do total freezing. So, for me, the message is, in these patients, nothing can happen, it can be okay to make a fresh transfer and shorten the time to pregnancy. So, this article, how does it help you here in Latin America, in Mexico, to make decisions? What else can you tell us so that the public does not hear us? A factor that I think we have not taken into account, and that in Latin America, or I suppose in the whole world, the economic issue is important, not only the time to pregnancy.

And the fact of freezing increases costs. So, in a center, as we work, or Trabajar o Arroque, which is public, freezing represents a cost not only to the institution, to the patient, and then the non-material preparation, well, another cost to the patient. So, I think this allows us to get rid of this, perhaps, condemnation that we already had a little of these patients, that we know that we will probably have to freeze them, but maybe I have sinned in going straight to the freezing due to the clinical situation, and maybe I do not even try to measure the progesterone, that if I see that it already has more than 2,000 of estradiol, I prefer not to transfer it, that is, to continue with the intention of transferring these patients fresh, because there is no benefit, that is the concept that I think the article wants to eliminate, this thought that was generated that there is a great benefit in deferring the transfers to these patients.

So, for me there is a change, and the economic issue that I think it is always important to take into account. More or less, here in Latin America, in Mexico, what percentage of a fresh cycle does a frozen cycle cost? 25% of the cost, 50%? More or less, how much is the economic impact of freezing in an elective way when maybe it is not necessary? About 20, 30% additional. 15% to 20% the additional cost of freezing.

Interesting. Maybe a little less, but whatever it is, it is something. And also the time, which is another factor that we are not talking about, the time it takes the additional patient to wait, have the rule, and restart, and then what are you going to do? Are you going to do a natural cycle? Are you going to do a modified cycle? And depending on what you do in your practice, it is the time it is going to take the patient to get to the next cycle.

So there is also, the patient has to wait longer. Without a doubt. Therefore, I return the answer, if it is going to have an impact of restructuring decisions.

We wanted to open this opportunity for all members of the public, if you had any questions to ask, or any comments you would like to make to enrich the discussion. We have a very quiet audience today, unfortunately. Ah, we have a… One of the things that catches my attention in the study is what Marta commented about the endometrial thickness, because it is like these things when you see many cycles.

If you look at the endometrial thickness in frozen transfers, that is, prepared, it was on average 5.9, it is low. To be one preparing a transfer cycle, that caught my attention a lot. The truth.

Because in those that are fresh, the average was 7.2, that is, almost 2 millimeters more. So that catches your attention, right? Because in theory, when you are transferring in frozen, you are preparing the endometrium, and you are transferring when the endometrium is in its best state. 5.2? It seems low.

So, the question is why were these patients transferred at 5.2 for frozen when some of them would have not necessarily transferred those patients with such a thin lining when in the fresh group the lining was much thicker? It's the data. What I understand is you picked up that the lining is usually thicker in a fresh transfer. I agree.

I think that our program cycles are trying to mimic a fresh transfer and get close, but don't necessarily mimic every part of a fresh transfer. I think that's the reality, that we don't get the endometrium as thick in a program cycle than we get in a natural. Does that matter? I don't know.

Because the pregnancy rates were, again, about the same. I don't know if it's important or not. So, I think that, on the contrary, looking at it from another point of view, it comes to be a focus where it's not as important.

In fact, there are articles that you don't have to cancel transfers even if you have an endometrium of 5 or 6, because this one is confirming that with this endometrium of 5 or 6 millimeters, you're getting pregnant with an endometrium of 7 millimeters. Well, doctor, since we're talking about endometrial thickness, why don't you tell us what are the criteria you use to decide which patients to cancel and which patients not to cancel in a frozen cycle? Endometrial thickness? Yes, or what are the criteria for which you decide to cancel a frozen cycle? Actually, the criteria are that the endometrial thickness does not reach beyond 5 millimeters. If it reaches 6 millimeters, I transfer.

With that, I transfer. The morphology, on the contrary, if I see that it has a morphology more towards hyperplasia, but if it's rather thicker, then there I also cancel. That is, if it is above 12 millimeters and that it is totally unstructured, I cancel.

But if not, and if I already confirmed that it is not hyperplasia, I go ahead. Those are very good reasons. I just wanted to state that we spend a lot of time looking at numbers to try to prognosticate our transfers.

We look at the thickness, we look at many things. I'm giving you a preview. There will be a paper coming out in Fertility and Sterility very soon that says that the thickness of the endometrium does not matter, that we've been spending a lot of time measuring, yet the pregnancy rates are the same, whether it's 4, 5, 6, 7, 8, or 9. We have a habit of focusing on things we can measure, but we sometimes don't know if they matter.

We have to look at the patients to be able to make conclusive comments on the endometrium. A lot of this data is from the 1980s where pregnancy rates were very different and the criteria used then is not necessarily what we deal with today. It's very, very different.

I have one question that came in online from people watching. They were intrigued by the AI analogy and wanted me to explain if the dynamic model we used in this was an AI prediction of fertility. Interesting question.

What the dynamic model did was look at data before, general characteristics of the patient before their transfer, and after, so many cycles after, it looked at those characteristics to make a prediction of how many people in that group would get pregnant. And interestingly, I see my friend in the audience is intrigued by that number is close to what some have said is what is recurrent implantation failure. The number came out to suggest that the computer predicted each woman had about a 90, 92% chance of getting pregnant.

That's interesting. So that tells us that not every woman in front of us is going to get pregnant, but we can help 90% of them. So in a sense, it was artificial intelligence predicting the overall fertility of each woman, and we used that to control and make the two groups even.

That was a good question. I hope that wasn't too technical. In Latin America, more or less by 2020, 188 to 200 centers reported, more or less 100,000 cycles were analyzed.

60% were decongested transfer cycles, and only 30 to 40% were in fresco. When decongested versus fresco is analyzed, it wins, in crude terms, in crude analysis, it wins the transfer in terms of being born alive in decongested. But when the pre-implantation genetic diagnostic factor is removed, the rates are exactly the same.

So we have the same results in Latin America. Did you get that comment? They analyzed the data from the RED, the Latin American RED, RED-LARA, and their conclusion, if you remove all the PGTA pregnancies from the data set, there's no difference in fresh versus frozen in Latin America either. But it was a rough estimate.

It wasn't this level of sophistication, but it would be actually quite interesting, I think, Dr. Barnhart, to be able to communicate with the RED-LARA and see if these techniques could be applied, because it would be helpful in Latin America to see if there is, because there may be regional differences. That's a good summary of what I hope this paper brings to all of us, is that, one, it's a snapshot of what happened in the United States and we didn't see a difference. Two, large data can be used to answer a question.

And three, I hope that people do mimic our model and use it to help in other analyses to get closer to the truth as opposed to being swayed because of confounding factors or because of bias. Well, again, we thank you for attending our Global Journal Club in Spanish. We thank you very much for your attention and participation.

We want to announce that this year, at the meeting of the American Society of Fertility in New Orleans, there will be a pre-course in Spanish for the Latin American and Hispanic audience. And we will also have roundtables, which will only be in Spanish. So, please, we invite you to come to the annual meeting.

And there will be more activities in Spanish for the benefit of all of us and all of Latin America. And we are waiting for you in New Orleans in October. Again, thank you very much for your attention.

And again, we thank you for your presence in this interesting Journal Club. Thank you, Ricardo. Again, I'm Kurt Barnhart, and I'm very pleased, as the editor of Fertility and Sterility, to have these kind of functions and to branch out.

I hope we have many more Spanish-speaking functions, either as a Journal Club or as the presentations you mentioned. But for now, for those listening online, thank you. Good morning, good evening, or good afternoon, depending where you are in the world.

And remember, this will be taped and on the Fertility and Sterility website that you can watch at any time and share and learn from at a later date. Thank you for participating in Fertility and Sterility's Journal Club Global.

Hola a todos, me llamo Eduardo, soy el director de la Comisión de Fertilidad y Esterilidad y bienvenidos a la Comisión de Fertilidad y Esterilidad Global. Es un privilegio para mí estar aquí en Acapulco, México, para el 59º Congreso Mexicano de Medicina y Reproducción. Ha sido una excelente reunión y tenemos un maravilloso Jornal Club para ustedes.

Dado la proximidad de este Congreso con nuestros amigos latinoamericanos y para honrar el Congreso Mexicano, vamos a realizar la mayoría de este Jornal Club Global en español y tengo un maravilloso co-host, el Dr. Ricardo Larratamola, que nos ayudará con la traducción, las presentaciones y la manera de contenido. Sin embargo, me verán porque estoy honrado de nuevo de que el tema que discutiremos es de hecho uno de los juegos que yo personalmente he publicado en Fertilidad y Esterilidad. Con esa introducción, de nuevo, gracias por asistir a este evento en vivo y a los participantes en esta reunión, y empezaremos.

Ricardo. Gracias Kurt, y gracias por honrarnos por tener Fertilidad y Esterilidad Global aquí en México para esta reunión. Vamos a cambiar ahora a castellano.

Es un placer el que estén todos ustedes con nosotros. Es un placer tener al editor de la revista, el Dr. Kern Barhart, aquí con nosotros y vamos a tener la oportunidad de poderle hacer preguntas directamente del estudio que él publicó recientemente en la revista. Quiero presentarles a todos ustedes, a nuestro panel que va a discutir el artículo, la Dr. Gabriela García Jiménez, el Dr. Armando Miguel Roque Sánchez, la Dr. Marta Luna Rojas, el Dr. Carlos Salazar López Ortiz, el Presidente de la Sociedad Mexicana de Medicina y Reproducción, el Dr. Álvaro Santibáñez Morales, y aquí su servidor, el Ricardo López Mola.

Muchas gracias. Les voy a pedir la primera transparencia. Vamos a hablar de este artículo que fue publicado este año en la revista Fertility and Sterility, que es la transferencia de embriones fresco versus congelado.

Un nuevo abordaje para minimizar las limitaciones en investigación clínica al utilizar datos de vigilancia nacional. El objetivo del estudio fue el analizar los beneficios de la transferencia electiva de un embrión congelado contra un embrión fresco, utilizando métodos tradicionales y novedosos para controlar factores de confusión en el estudio, porque este fue un estudio, de nuevo, retrospectivo, de corte, utilizando datos del Sistema Nacional de Medicina Reproductiva en los Estados Unidos. Las pacientes fueron 44,750 mujeres entre los 20 y los 35 años en su primer fertilización in vitro entre el 2016 y el 2017, con transferencia electiva de un embrión único en fresco y congelado.

Estas pacientes todas tenían que tener, cuando menos, cuatro embriones para congelar, para ser partícipes en el estudio. Le pido la siguiente. Los resultados del estudio eran ver la tasa de nacido vivo único y los resultados secundarios eran las tasas de nacido vivo totales, femelar, embarazo clínico, aborto, bioquímico y ectópico, así como también la edad gestacional, peso y pequeño para la edad gestacional.

Los resultados indican que los grupos de embrión fresco o congelado fueron comparables. Las mujeres de corte congelados generaron más embriones. Nacido vivo fresco versus congelado fue el 48.8 contra el 51.4%, que hace una diferencia no significativa.

Un novedoso modelo dinámico confirmó que la probabilidad de un nacido vivo por ciclo no fue diferente entre los grupos. Como conclusión del estudio, este estudio retrospectivo de corte con transferencia de embrión único fresco contra congelado, no hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de nacido vivo. Un novedoso modelo dinámico de análisis fue presentado en este estudio como sustituto de la fertilidad inherente de las pacientes.

Y esto se logra utilizando múltiples ciclos de fertilización in vitro en la misma mujer como marcador subrogado de fertilidad. Esto ofrece una perspectiva novedosa y complementaria para valorar intervenciones utilizado bancos de datos de vigilancia nacionales en los diferentes países. De nuevo, muchas gracias y vamos a iniciar nuestra discusión.

Doctor Santibáñez, sus comentarios, su sentir del estudio. Gracias, doctor. Es un gusto estar con el doctor Bernhard y con ustedes en este novedoso Journal Club que estamos desarrollando aquí en el Congreso de la Asociación.

El artículo me pareció bastante interesante. Es un artículo que revisa este tema de la transferencia diferida como primera opción que en lo personal, desde que se empezó a generalizar por ahí del 2016-2017 en México, pues yo también fui muy adepto. Pero quizás una de las cosas que me daba mucho la atención del artículo fue el por qué seleccionar este tipo de población de tan buen pronóstico, reproductivo, pero a la vez tan mal pronóstico para una transferencia en fresco, porque al tener este grupo de pacientes tan jóvenes, pues era muy probable que aunque no hubiéramos tenido este tema de la transferencia diferida tan recientemente impulsada, sean pacientes candidatas a diferir la transferencia.

Entonces, ahí es donde un poco creo que siento que se me vuelve un poco difícil tratar de no creerle tan fuertemente como lo tenía yo en mi pensamiento a la transferencia diferida. Pero es muy interesante, sobre todo el modelo de análisis, este modelo dinámico de este, ¿cómo le llamaba en inglés? Fertilidad inherente. Fertilidad inherente, está muy interesante, muy, muy interesante.

Y creo que es algo que hay que buscar, quizás integrar en otros análisis. Así que, bueno, es un poco el comentario que yo quería hacer. Muchas gracias, doctor Salazar.

¿Su impresión del artículo? Sí, coincido con el comentario de Álvaro. La hipótesis planteada es que la tasa de embarazo mejora con la transferencia diferida cuando hay una estimulación exagerada. Sin embargo, los números, como ya se mencionaron, pues no dan una significancia que sea contundente para tal conducta.

Y, por otro lado, los resultados están limitados a casos de buen pronóstico. Es decir, como ya se mencionó, seguramente el propósito del estudio fue poder ajustar todos estos valores y de tener unos resultados robustos para poder comentar a este respecto. Y esto es lo que me llama la atención.

Y plantearía yo una pregunta, ¿qué pasaría en casos donde el pronóstico no es tan bueno? Y, finalmente, tener estos datos de sostén para poder aplicarlo a esas situaciones especiales. Y, por último, ya que está todo esto, entonces poderlo comparar con nuestros propios resultados a través de la experiencia que tenemos con Red Lara, por ejemplo, o con el resto de América Latina, para entonces empatar todos estos resultados que pudieran tener un provecho especial en esta revisión que a mi consideración es muy buena, limitada, que seguramente ya nos comentará el Dr. Cort al respecto. Pero creo que el objetivo es justamente tener datos robustos.

Muchas gracias, doctor. Doctora García Jiménez, ¿cuál es su impresión del artículo y sus comentarios? Sí, muchas gracias. Pues coincido también con los doctores.

Este artículo me parece muy interesante porque viene a explicarnos lo que otros también habían comentado, que no es congelar a todos, sino que hay ciertos grupos de pacientes en donde se van a beneficiar. Y, por lo visto y por lo que está en este artículo, pues los que tienen este muy buen pronóstico no se van a beneficiar de congelar, porque, al final, la tasa de embarazo fue la misma. Entonces, es como algo ya contundente que nos explica con todo este modelo estadístico tan actual y tan novedoso.

Y, por otra parte, sí es cierto que tiene debilidades, que lo comentan, que al ser un estudio retrospectivo hay muchos datos faltantes. Uno que para mí es muy importante es que no establece si se congelaron en día 3, o sea, asumen que todos se congelaron, se verificaron en día 5, o sea, que todos fueron en estado blastocisto. Entonces, en realidad, pues hay mucha diferencia entre transferir después en un día 3 que en un día 5. Entonces, ciertos datos sí siguen faltando.

Sin embargo, insisto, puede ser interesante en el sentido de seleccionar la información, la transferencia en congelado para cierto tipo de pacientes. Muchas gracias, doctora. Doctor Roque Sánchez, su impresión del artículo.

Sí, gracias. Bueno, igual, nuevamente coincido con todos los demás, pero en particular a mí me gustó justo el abordaje que se hace en cuanto a este concepto de fertilidad inherente versus el análisis clásico. Porque sí es cierto, si uno quisiera darle respuesta a una paciente que nos pregunta, bueno, tengo un solo embrión, ¿qué me recomiendas hacer? ¿Lo transfiero en fresco o lo transfiero en diferido en relación a cuál va a ser la mejor posibilidad de éxito? Imaginen ese escenario con una sola paciente.

Entonces, la única forma de hacerlo, tener los datos contundentes, es hacer un ensayo clínico aleatorizado. Y el artículo lo comenta perfecto. Solo hay un artículo que cita en China, que desde mi particular punto de vista es perfecto en ese escenario, en el número de pacientes, etcétera.

Y cómo aleatorizan en el primer ciclo hacia transferencia en fresco o hacia transferencia en diferido. Porque a priori, nosotros cuando tenemos una paciente, por ejemplo, tiene una carga folicular alta, una antimolariana alta, nosotros a lo mejor desde el principio ya estamos sabiendo que esa paciente en particular ni siquiera vamos a considerar hacer una transferencia en fresco. Vamos a disparar con agonista, vamos a hacer un ciclo de frisol, pero ya sesgamos nuestra población y nuestro estudio hacia si caen muchas pacientes de ese buen pronóstico como las que están en este artículo, en ese lado de la balanza, lo más probable es que nuestros datos estén sesgados.

Y a lo mejor vamos a sesgar nuestro beneficio hacia transferencia de embriones diferidos. Pero eso en particular no nos da la respuesta para lo que tiene mi paciente. Mi paciente en particular, un embrión, lo transfiero en fresco o lo transfiero en diferido, y pues vamos a ver si este subrogado de ese ensayo clínico aleatorizado es suficiente como para dar respuesta a esa paciente.

Muchas gracias, doctor. Doctora Luna, ¿cuál es su impresión del artículo? Gracias. Coincido con todos mis compañeros.

Creo que aquí algo que vale mucho la pena mencionar es la metodología del estudio, del artículo. Porque a diferencia de lo que estamos acostumbrados, medicina basada en evidencia, estudios aleatorizados controlados, en este estudio la información obtenida se tomó de la base de datos del Sistema Nacional de Vigilancia de Técnicas de Reproducción Asistida de la CDC. Entonces, se recuperaron todos los casos sin considerar criterios de exclusión e inclusión, a diferencia de lo que pasa en los estudios aleatorizados, donde sí tomamos nuestra población eliminando ciertas variables o factores que pudieran sesgar resultados.

Aquí no. Entonces, recuperan toda esta información y fueron reduciendo el perfil de las pacientes hasta tener el grupo de pacientes con buen pronóstico, como ya se mencionó, y luego a ese grupo de pacientes se les aplicaron estos modelos de regresión y este puntaje de propensidad para tratar de equiparar el grupo de pacientes, lo que conocemos en la actualidad como real world data, es información real que realmente tiene más aplicabilidad para nosotros los clínicos. El artículo hace mención de que lamentablemente por cuestiones económicas, por cuestiones de apoyo gubernamentales, los estudios aleatorizados controlados son difíciles de implementar a nivel mundial, más en un país como el nuestro.

Entonces, el apoyarnos con una base de datos tan extensa como esta nos permite ir evaluando los resultados, inclusive dentro del grupo de pacientes que se analizaron, fueron filtrando a esas pacientes y fueron reportando resultados. A ver, ¿cómo le va a un grupo de pacientes que sea joven, que se transfiera en fresco, que esté sometida al primer ciclo de fertilización in vitro con transferencia en fresco? Ah, pues si se transfieren en fresco versus congelado, esos son los resultados. Pero, ¿qué pasa si aún filtramos más a este grupo de población e incluimos únicamente pacientes que han recibido un solo embrión en cada una de estas respectivas transferencias? Entonces, a mí me pareció muy interesante cómo la selección de pacientes y la metodología implementada nos permite obtener estos resultados que quizás sí tengan más aplicabilidad por lo que hacemos día con día.

Muchas gracias, doctora. Yo quería hacer una pregunta al doctor Barnhart sobre el estudio. Se habla de la fertilidad inherente, que es la probabilidad de alcanzar algún día un embarazo en una paciente.

Pero, ¿realmente podemos decir que esta estadística puede realmente medir la fertilidad inherente, ya que tendrías que hacer PGTA en todos los embriones para eliminar el efecto del embrión y poder decir que es solamente un efecto materno? Kurt, me estaba preguntando cómo tuve la idea de la fertilidad inherente, porque para realmente poder decir que es solo el efecto materno en la fertilidad lo que estás mediendo, tendrías que eliminar, teóricamente, todos los embriones abnormales a través de PGTA para poder llegar a esa conclusión. Entonces, ¿podrías contarnos un poco más sobre cómo tuve esa estadística? Gracias. Me gustaría abordar algunos de los comentarios que he escuchado, pero debido a mi limitada capacidad de entender todos ellos, empezaremos con esto.

Por favor, háganme preguntas mientras vamos. Empezaré diciendo que hay tres objetivos de este estudio. El primero fue demostrar que se podía reenactar un trato de control randomizado usando datos de población, reconociendo lo difícil que es hacer un trato de control randomizado.

Si podemos usar datos existentes, podríamos poder interrogar con más preguntas, y elegimos este tema. Sin embargo, para hacerlo, tenemos que entender que la randomización haría que los dos grupos fueran iguales. En la vida real, los dos grupos no podrían ser iguales, porque tratamos a nuestros pacientes basados en nuestras asombras, que son a menudo correctas.

Este paciente es mejor prognóstico que ese paciente. Para abordar ese factor, dijimos que miráramos los datos después de su transferencia, porque muchas mujeres, miramos que este transferencia es el índice, pero muchas mujeres tuvieron un segundo transferencia, o un segundo ciclo, o un tercer ciclo. Podríamos usar ese dato para predicar lo fértil que la mujer estaba en el momento en que hicimos su transferencia en el pasado.

Ese es el concepto de fertilidad inherente. En otras palabras, podemos mirar adelante, porque los databases están conectados, para decir que este grupo de pacientes fue fértil, se enfermaron, y este grupo de pacientes, no importa cuántos transferencias tuvieron, no lo hicieron. Tuvieron menos fertilidad.

Entonces, veamos si podemos tener una discusión si digo eso claramente, y estaría contento de describir más. La idea del estudio es el poder predecir a futuro utilizando la misma paciente como su mismo control, al haber múltiples ciclos que están puestos en el banco de datos, y uno puede predecir basado en el número de ciclos cuál es la fertilidad inherente de esa paciente. Yo tengo una curiosidad, no sé quién quiera tomar esta pregunta.

Las pacientes que se transfirieron en fresco tuvieron una tasa de embarazo ectópico más alta que las pacientes en congelado, y fue significativo. No sé si alguno de ustedes tenga una teoría de por qué pasó esto. Pero fue un descubrimiento interesante y en realidad se ha demostrado en otros estudios.

Quizás la teoría es que el útero tiene mayor contractilidad, mayor movilidad del embrión después del transferencia en un ciclo fresco que en un ciclo congelado con una hormona bien caliente. El transferencia debería ser igual, la técnica debería ser igual, así que debe ser la condición del útero y la movilidad a la hora de un ciclo fresco. Y sumado a esto, el proceso inflamatorio que se despierta por la misma punción, por todos los fenómenos de inflamación que hay al momento de hacer la captura, creo que es parte de una de las explicaciones del por qué puede comportarse de esa manera la implantación hacia el lugar no adecuado, quizás por esa hipermovilidad o hipermotilidad del miometrio.

Pero por otro lado, también estamos teniendo ahí un fenómeno inflamatorio por el trauma en sí. Entonces, creo que eso puede ser una de las razones. ¿Algún otro comentario? Otra cosa que me llamó la atención del estudio fue el índice de masa corporal de las pacientes.

Yo estoy seguro que todos los que estamos aquí en la audiencia podemos decir que no tenemos pacientes con el índice de masa corporal en el estudio. Eran pacientes muy delgadas todas. El promedio de índice de masa corporal era abajo de 25.

Me llamó la atención cómo fue que eso sucedió y cómo llegamos a esos datos. El índice de masa corporal fue muy bajo en esta población, que es completamente diferente a la población que vemos en Latinoamérica. ¿Alguna idea de cómo ese grupo se seleccionó por sí mismo de alguna manera? Este dato fue... Este dato de los Centros de Control y Prevención y Prevención, los datos del CDC, no directamente del SART, aunque se desplazan considerablemente.

Creo que eso representa el BMI de la mayoría de las mujeres que se encuentran con IVF en los Estados Unidos. Pero creo que esto es una teoría. Creo que es porque, a medida que nos movimos a pacientes con buenas prognósticas, a medida que nos movimos a pacientes con buenas prognósticas, creo que nos estamos moviendo hacia un BMI más bajo como parte de esa selección.

He oído, si puedo, he oído muchos comentarios sobre si este papel tenía buenas prognósticas. Eso fue a propósito, porque estábamos tratando de replicar el trato randomizado, y si no lo restringimos a buenas prognósticas, teníamos el término llamado confundir por indicación. Los clínicos estaban congelados porque los pacientes tenían buenas prognósticas.

Así que parece que es mejor para todas las personas porque decidimos que solo vamos a congelar a los pacientes con buenas prognósticas. Así que para responder a la pregunta específica, solo lo restringimos a los pacientes con igual posibilidad de estar congelados o no. Y que los pacientes con buenas prognósticas sean pacientes con índice de masa corporal más bajo, y que hubo una subselección de este grupo de pacientes, porque inherentemente esas son las pacientes de buen pronóstico, que era efectivamente lo que estaban tratando de lograr con el estudio.

Los clínicos no estaban congelando embriones en pacientes que solo tenían un par de embriones o que no tuvieron una buena simulación. Y por eso esos pacientes tenían una menor pregnancia. Así que, de nuevo, era confundir, no un verdadero trato.

y precisamente lo que estaban tratando de hacer es tomar las pacientes que eran verdaderamente de buen pronóstico para hacer las estadísticas y no encontrar diferencia entre los grupos. No sé si alguien tenga algún otro comentario. No, pues es justo lo que comentaba Álvaro en su intervención.

Estas pacientes de buen pronóstico en donde estamos considerando el riesgo de un cuadro de hiperestimulación o que condicionamos una hiperestimulación por la medicación, entonces tenemos la oportunidad de decidir hacer Frizzol y diferir la transferencia contra aquellas que se decidieron poner en fresco y entonces ahí, como decíamos hace un momento, estamos comparando los datos de mujeres jóvenes que van a tener buen pronóstico y creo que ese es el principal objetivo del estudio, como ya nos explicaba hace un momento en su intervención el doctor. De manera que esto, insisto, lo pudiéramos aplicar, transpolar y entonces poder ajustar nuestros criterios de manejo en el resto de los pacientes. Otra cosa que me llamó la atención, no sé si se fijaron ustedes, es que había más pequeños de edad gestacional al nacer en fresco comparado con congelados, que es contrario a lo que la literatura nos dice.

De nuevo, es algo que tampoco pude entender bien del estudio. El problema es que la literatura que se publica está en fresco comparado con congelado y el dato parece ser lo opuesto en algunas de las literaturas publicadas. No sé si usted tiene una explicación para esto.

No lo tengo. De nuevo, muestra tal vez el bias en la literatura, que cuando alguien encuentra algo por primera vez, tiende a ser publicado, pero a veces ese encuentro no se muestra en general. Y cuando miraba, de nuevo, datos nacionales, muchos años de datos, el encuentro de que los niños concebidos después de un transferido congelado tenían menos pequeños para edad gestacional, tal vez no fuera verdad en los datos del mundo real.

El doctor no tiene una explicación al respecto. Sin embargo, él piensa que es posible que, como se publicó esto primero, de que era más frecuente encontrar los pequeños al nacer en pacientes en congelado, que se quedó la idea de que eso era la verdad, cuando en realidad, cuando ve grupos mucho más grandes de pacientes, la realidad es que no es así, pero nos quedamos con una idea equivocada al hacer estudios con un número mayor de pacientes. Y mi pregunta para todos ustedes sería, ¿esto les cambia lo que van a hacer en práctica diaria en México o en Latinoamérica? Yo quisiera escuchar la opinión de todos ustedes.

¿Esto les cambian los criterios de manejo de pacientes o no? Pues es que depende un poco la población. El problema, por ejemplo, en mi práctica es que yo no tengo pacientes de buen pronóstico, entonces la gran mayoría de los pacientes tienen que hacer PGTA y ser diferidos. Yo tenía un comentario previo a esa pregunta, que era una pregunta más bien para el doctor Bernhardt, si cree que esta manera de hacer este artículo, el análisis, puede llegar realmente a sustituir y avanzar tan rápido tantas preguntas que tenemos sin resolver, que están pendientes clinical trials, que no se pueden hacer o no se han hecho.

Tomando esta mantelología, quizás se pudiera acelerar todo este tipo de respuestas que tenemos pendientes, no sé, un ejemplo sobre el time-lapse, que nunca se ha hecho este estudio, donde a unos embriones sólo se metan ahí y ver sus criterios de transferencia objetivos y utilizando criterios. O sea, todo esto que siempre decimos, se necesitan más clinical trials. ¿Usando esto podríamos realmente sustituirlos, si será posible? I still think a randomized trial is the most persuasive evidence, and a new technology or a new test deserves a randomized trial.

Having said that, we can't do a randomized trial on every question, and that's why we propose a large data set like this. We might be able to answer some questions, but very carefully, because large data set, even like Google, can make mistakes, because there is inherent bias and confounding, and that's why we tried so hard in this paper to demonstrate that you have to be very careful to remove that to be able to get a right answer. So, yes, I hope we can get questions, but not every question.

El doctor dice que siempre un estudio randomizado va a ser superior. Sin embargo, no podemos contestar todas las preguntas con estudios randomizados, y estas bases de datos muy grandes nos pueden ayudar a contestar algunas preguntas, tomando en cuenta que pueden haber errores en la base de datos y en las conclusiones también, pero no se puede sustituir en los estudios randomizados por este tipo de estudios, y siempre van a ser superiores. Yo tengo una pregunta para el doctor Barnhart.

En los resultados que reportan de los grupos de pacientes que recibieron un embrión vitrificado y un embrión enfresco, hay una diferencia en el grosor endometrial, el grosor endometrial de las pacientes que recibieron embriones vitrificados, o sea, en el ciclo, lo que entiendo es que el endometrio estaba en 5 milímetros, que quizás eso pudo haber condicionado a que esos casos o esas pacientes se sometieran a congelación, a vitrificación total de embriones. Es decir, creo que es una de las limitaciones también, haciendo alusión a esto de las limitantes que tienen este tipo de análisis, que no tenemos esa información concreta, como no tenemos la información de si fueron transferencias de embriones en día 3, un día 5, o si fueron… o la indicación de la congelación total, pero sí me llamó la atención que había una diferencia significativa en cuanto al grosor del endometrio. Esa es una de las limitaciones de los grandes datos, que no tenemos las especificaciones, pero lo que intentamos hacer en el papel es decir, si pudiéramos encontrar un millón de pacientes y tomar 100 mil que son generalmente iguales, sin embargo tienen dos grupos diferentes, esas cosas deberían, espero, haber evitado la duda.

Esa es la perfección. La realidad es que cada vez que un médico en los Estados Unidos tomó la decisión de congelar o no, tenían múltiples calculaciones en su mente, y no puedo eliminar todas esas. ¿Cree usted que todos estos datos que han investigado y documentado se servirán para la inteligencia artificial en un programa que en un futuro nos pueda servir para tomar decisiones? Yo quisiera preguntarle al doctor si, primero, ¿por qué se decidió que no se eligió por los pacientes de buen pronóstico y por qué no eligieron como otro tipo de población para evaluar la ventaja o desventaja, o lo que sea igual, la transferencia de congelados, de vitrificados? Esa es una buena pregunta.

Elegimos el buen pronóstico porque pudiéramos comparar nuestros resultados con un estudio randomizado que tuviera un buen pronóstico. Entonces elegimos con propósito los mismos criterios que el estudio en China, para que pudiéramos ver si obtuvimos la misma o otra respuesta. Creo que el siguiente paso que quiero hacer es, ¿podríamos hacer el análisis en pronóstico pobre? Nadie hará ese estudio, porque nadie va a randomizar a alguien con una pobre prognóstica para congelar su embrión, porque creemos que causará daño.

Entonces, tal vez podamos hacerlo con este dataset porque no podemos hacer un estudio randomizado, pero todavía no lo he hecho. Buena pregunta, pero el doctor sí quisiera hacer ese análisis, pero sería muy difícil hacer un estudio randomizado en pacientes de bajo pronóstico que estén dispuestas a congelar todos los embriones, pero que sí es algo que él quisiera hacer en el futuro. ¿Algún otro comentario? Bueno, yo creo que la razón por la que no podemos hacer el análisis en Entonces, si parece que es mejor sólo en la prognóstica buena, por lo tanto, debe aparecer que es peor en la prognóstica baja.

Así que estoy muy cuidadoso para que mis colegas digan que congelar el embrión es un beneficio. Puede haber razones para congelar el embrión, varias razones. Podemos hablar de por qué deberíamos, pero no deberíamos decir que el congelamiento innato de un embrión lo hace mejor.

O sea, es importante que no pensemos que congelar de manera inherente los embriones es necesariamente mejor. Y obviamente, el doctor no puede haber estado en la cabeza de cada doctor que hizo la decisión en el momento que se colectó la información en el sistema. Simplemente podemos tomar, podemos inherir de ciertos beneficios que pueden tener estas pacientes.

¿Podríamos utilizar esta información? En realidad, esta información no nos va a ayudar para pacientes de buen pronóstico, pero podría haber alguna manera de utilizar esta información para predecir qué pacientes se van a beneficiar de congelar y qué pacientes no se van a beneficiar con la congelación. Entonces, ¿creen que podemos usar este sistema de datos para poder predecir adelante quién debería estar congelado y quién no, basado en este sistema de datos? Pueden revertir estos resultados para decir que no encontramos diferencia entre la tasa de éxito en el embrión congelado y el tránsito del embrión fresco. Entonces, ese es un resultado muy fuerte.

Está bien congelar el embrión. Lo que no te da es un beneficio extra. Pero si el beneficio extra es prevenir la hipostimulación o salvar el embrión porque piensas que el útero no está preparado, o salvar el embrión porque hay una hipogestión, te muestra que no estás haciendo daño.

Entonces, deberíamos hablar de cuándo es un buen momento para congelar el embrión. Lo que quiero tomar de acuerdo es que estás diciendo a los pacientes, te estoy haciendo un favor congelando el embrión porque va a hacerlo mejor. Es lo mismo, solo hay ciertas circunstancias en las que tiene sentido.

Gracias. Regresando a la pregunta que nos dijo Ricardo. Si esta información nos va a servir para aplicarlo a nuestra práctica diaria, la respuesta es sí, por todos estos factores que hemos estado revisando.

No vamos a cambiar los criterios, no vamos a cambiar nuestros procesos, pero lo que sí vamos a hacer es tomar mejores decisiones, que es justo lo que pretende este estudio en base a los resultados, teniendo las políticas perfectamente bien establecidas y conociendo la realidad para poderlo discutir con las parejas. ¿Quiénes de ustedes están haciendo freeze all de manera inherente en sus centros? ¿Y cuál es el razonamiento que ustedes están utilizando para poder tomar esas decisiones? No sé quién quisiera tomar esta pregunta. Justo estaba pensando eso.

El estudio nos da la seguridad de poder o no congelar o vitrificar un embrión y transferirlo. Pero desde mi punto de vista, nada más. Todo lo demás son indicaciones que el médico va a tomar.

Por ejemplo, riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, es obvio que vamos a vitrificar. Hacer diagnóstico genético preimplantación, también es obvio que vamos a vitrificar. Elevación prematura de progesterona, también es obvio que vamos a vitrificar.

O lo que mencionaba Marta, un grosor endometrial no adecuado para una transferencia, también lo más probable es que decidamos vitrificar. Pero si quisiéramos hacer un modelo predictivo en cuanto a un algoritmo en el que nos pudiera decir en pobres respondedoras si nos conviene o no vitrificar, fuera de las indicaciones contundentes de vitrificación, yo pienso que no nos deja. Aunque nos da la seguridad de que podemos hacerlo, ahora visto de otra forma.

¿Vale la pena, por ejemplo, incrementar el time to pregnancy a una paciente vitrificando o no? El estudio no nos dice que sea mejor vitrificar. Entonces, si no nos dice que es mejor vitrificar, ¿por qué perder la oportunidad, por ejemplo, de hacer una transferencia en fresco? Y eso sería un punto de vista. El otro punto de vista es lo que nos decía el doctor.

El estudio nos dice que vitrificar, o sea, congelar, no hace daño. Exacto. Entonces, si vitrificas o congelas, porque tienes una razón para hacerlo, le podemos decir a la paciente, no te preocupes, la congelación no le hace daño a tu embrión.

Ese es probablemente el mejor mensaje que este grupo de buen pronóstico nos dice, pero esto no lo podemos extrapolar a las de bajo pronóstico. Cuando yo revisé el artículo, o sea, mi pensar fue justo lo que comenta Armando, porque pacientes de buen pronóstico, de 20 a 35 años, con hormonas antivulnerables normales, que produce una buena cantidad de óvulos, de primera instancia lo que yo estoy pensando cuando lo veo en la consulta, vamos a hacer congelación total. Entonces, para mí el mensaje es, en estos pacientes puede no pasar nada, puede estar bien, hacer una transferencia en fresco y acortar el tiempo de embarazarse.

Entonces, este artículo, ¿cómo les ayuda a ustedes aquí en Latinoamérica, en México, para tomar decisiones? ¿Qué otra cosa nos pueden comentar para que el público nos escuche? Un factor que creo que también no hemos tomado en cuenta y que, bueno, en Latinoamérica o nosotros, o supongo que en todo el mundo es importante es el tema económico, no sólo el time to pregnancy, y el hecho de congelar aumenta los costos. Entonces, en un centro como trabajamos, o trabajar a Roque, que es público, el congelar le representa un gasto no sólo a la institución, a la paciente, y luego la preparación no material, pues otro gasto a la paciente. Entonces, creo que esto nos permite mucho el quitarnos esta quizás condena que ya teníamos un poco de estas pacientes, que sabemos que muy probablemente sí las vamos a tener que congelar, pero tal vez yo sí quizás he pecado en ya irme directo a la congelada por la situación clínica y tal vez ya no hago ni el intento de medirle la progesterona, de que si veo que ya trae más de dos mil de estradiol, prefiero ya mejor no transferirla.

O sea, seguir con la intención de sí transferir en fresco estas pacientes, porque no hay un beneficio, que ese es el concepto que yo creo que el artículo quiere eliminar. Este pensamiento que se generó de hay un gran beneficio en diferir de las transferencias a estas pacientes. Entonces, para mí sí hay un cambio.

Y el tema económico que creo que siempre es importante tomarlo en cuenta. Más o menos aquí en Latinoamérica, en México, ¿qué porcentaje de un ciclo en fresco cuesta un ciclo congelado? ¿Un 25% el costo, un 50%? Más o menos, ¿cuánto viene siendo el impacto económico de congelar de manera electiva cuando a lo mejor no es necesario? Como un 20, 30% adicional. 15 a 20% el costo adicional el congelar.

Interesante. Quizás un poco menos, pero es lo que sea, es algo. Y además el tiempo.

Y el tiempo. Que es otro factor que no estamos hablando, el tiempo que le toma a la paciente adicional de esperar, tener la regla y volver a iniciar. Y luego, ¿qué vas a hacer? Vas a hacer un ciclo natural, vas a hacer un ciclo modificado.

Y dependiendo de lo que hagas en tu práctica, es el tiempo que le va a tomar a la paciente llegar al siguiente ciclo. Entonces, hay también, la paciente se tiene que esperar más tiempo. Por eso, de regreso, la respuesta es sí va a tener un impacto de reestructurar decisiones.

Queríamos abrir esta oportunidad para todos los miembros del público, si tuvieran alguna pregunta que hacer o algún comentario que quisieran hacer para enriquecer la discusión. Tenemos un público muy callado hoy, desgraciada. ¡Ah! Tenemos un… De las cosas que me llaman la atención del estudio, es lo que comentaba Marta del grosor endometrial, porque es como estas cosas cuando ves muchos ciclos.

Si ustedes miran, el grosor endometrial en transferencias de congelados, o sea, preparado, era de, en promedio, 5.9, es bajito. Para estar uno preparando un ciclo para transferencia, eso me llamó muchísimo la atención, la verdad. Porque en los que están en fresco, pues en promedio era 7.2. O sea, era casi dos milímetros más.

Entonces, llama la atención eso, ¿no? Como llama la atención, porque en teoría, cuando estás transfiriendo en congelados, estás preparando el endometrio. Y estás transfiriendo cuando el endometrio está en su mejor estado. 5.2, parece bajito.

Gracias. Algunos de ellos no necesariamente transferirían a esos pacientes con tan fino endometrio, cuando en el grupo fresco, el endometrio era mucho más oscuro. Es el dato.

Sí, así que lo que entiendo es, usted picó que el endometrio es usualmente más oscuro en un transferencia fresco. Me agradezco. Creo que nuestros ciclos de programación están tratando de mimicar un transferencia fresco y llegar cerca, pero no necesariamente mimicar cada parte de un transferencia fresco.

Creo que esa es la realidad, que no obtenemos el endometrio tan oscuro en un ciclo de programación que obtenemos en un natural. ¿Importa eso? No lo sé, porque las cifras de embarazada eran, de nuevo, casi las mismas. Hay artículos que no se tiene que cancelar transferencias aún teniendo un endometrio de 5 o 6, porque este justamente está confirmando que con este endometrio de 5 o 6 milímetros se están embarazando igual que con el endometrio de 7 milímetros.

Bueno, doctora, ya que estamos hablando del grosor endometrial, ¿por qué no nos dice cuáles son los criterios que usted utiliza para decidir a qué pacientes cancelar y a qué pacientes no cancelar en un ciclo congelado? ¿Del grosor endometrial? Sí, o ¿cuáles son los criterios por los cuales usted decide cancelar un ciclo congelado? En realidad es que el grosor endometrial no alcance más allá de 5 milímetros. Si alcanza 6 milímetros, yo transfiero, yo con eso transfiero. La morfología, al contrario, si veo que tiene una morfología más hacia hiperplasia, pero si está más bien más grueso, entonces ahí sí también cancelo.

Es decir, si tiene arriba de 12 milímetros y que está totalmente desestructurado, cancelo. Pero si no y si ya confirmé de hecho que no es una hiperplasia, voy adelante. Esas son muy buenas razones.

Solo quería mencionar que pasamos mucho tiempo mirando los números para intentar prognosticar nuestros transfers. Miramos la grosor, miramos muchas cosas. Les estoy dando una previsión.

Habrá un papel que saldrá en Fertilidad y Esterilidad muy pronto que dice que la grosor endometrial no importa, que hemos estado gastando mucho tiempo mediando, pero los números de embarazo son los mismos, si son 4, 5, 6, 7, 8 o 9. Entonces, tenemos un hábito de enfocarnos en cosas que podemos medir, pero a veces no sabemos si importan. Y hay que también recordar que mucha de esta información viene de los ochentas, cuando las tasas de embarazo eran tan bajas que era difícil realmente tener suficientes pacientes para poder hacer comentarios concluyentes del endometrio. Muchos de estos datos son de los ochentas, cuando las tasas de embarazo eran muy diferentes.

Y los criterios utilizados entonces no son necesariamente los que tratamos hoy. Es muy, muy diferente. Nada más como comentar en relación a lo mismo, nuestro grupo publicó hace un par de años transferencias de embriones eoploides, evaluando justamente el grosor endometrial y la trilaminaridad o el patrón homogéneo.

Y lo que vimos es justo eso, que el grosor no importa, lo que importa es el patrón trilaminar al momento en que esa paciente se convierte y empieza con progesterona. ¿Algún otro comentario que quisieran hacer de cómo manejan sus pacientes, cancelaciones, etcétera? Sí, justo quería, uno de los beneficios de este artículo es que es la misma paciente la que están siguiendo en una transferencia en fresco y una transferencia de descongelados. Pero si a mí, digo mi muy particular punto de vista, si a mí la paciente en el ciclo en fresco me hizo un endometrio de 7, trilaminar, hermoso, y en un ciclo de preparación endometrial no me hace esas mismas características, sabiendo que lo puede hacer, yo a lo mejor, la verdad, sí decidiría cancelar el ciclo y buscar otra forma de preparación, un ciclo natural, natural modificado.

En población general, igual lo acepto, trilaminar es mejor, etcétera. No importa tanto el grosor y así, pero en esta paciente, si ya sabemos que no lo puede hacer, yo sí cancelaba el ciclo y buscaba una forma de obtenerlo, porque la paciente lo puede hacer realmente. ¿Utilizarían todos un criterio diferente a lo que nos comenta el doctor? Es lo que estábamos comentando Álvaro y yo, nosotros sí lo cancelábamos, definitivo.

O sea, no tomaríamos un riesgo pudiendo mejorar las cosas. Sí, parte de lo que se hace el hincapié siempre a los residentes cuando están en enseñanzas es que en los seguimientos foliculares de estimulación siempre midan el endometrio, aunque tal vez estén pensando en cancelar, aunque estés en ciclos de pacientes que van a ir a PGTA. Y también yo siempre lo hago, es visualizarlo y les tomo fotos porque eso me ayuda a saber qué es lo que debo de esperar de ese endometrio de esa mujer.

Y si en una preparación endometrial no lo está haciendo, yo prefiero cancelarla, replantear, hacer otra histeroscopía, muchas cosas. Pero ya sé que esa mujer debería poder hacer un mejor endometrio, aunque como bien dice este trabajo que van a publicar, teóricamente no debe afectar tanto, pero nos gusta medir las cosas. Y si fuera un ciclo en fresco, ¿cambian los criterios en la manera en que ustedes trabajan? No, para mí no.

El ciclo en fresco tiene que ser igual el criterio. O sea, transfiere a la paciente independientemente cuál sea la arquitectura en un ciclo en fresco del endometrio. Bueno, ahora que tenemos la opción de congelar, se plantea esa situación.

Si nos remontamos a los noventas, como cuando empezábamos, aquí está el doctor Félix también, pues ahí no había opción, ahí tenías que hacer lo que tuvieras que hacer. Y los resultados al final no eran malos. Lo que sí teníamos, una gran cantidad de embarazo múltiple, porque ponías dos o tres embriones en día dos o en día tres.

Pero demostramos que el endometrio era lo suficientemente receptivo para poder avanzar, y no con uno, sino con dos o tres sacos. ¿Alguna otra pregunta del público? Estaba intrigado por la analogía artificial y quería que me explicara si el modelo dinámico que usamos en esto fue una predicción artificial de la fertilidad. Pregunta interesante.

Lo que el modelo dinámico hizo fue mirar los datos antes, características generales de la paciente antes de su transferencia, y después. Así que, muchos ciclos después, miró esas características para hacer una predicción de cuántas personas en ese grupo podrían estar embarazadas. Y interesantemente, veo a mi amigo en el público que está intrigado por que ese número es cerca de lo que algunos han dicho que es lo que es el fallo de implantación recurrente.

El número surgió para sugerir que el computador predictó que cada mujer tenía un 90-92% de probabilidad de embarazarse. Eso es interesante. Así que eso nos dice que no cada mujer frente a nosotros va a embarazarse, pero podemos ayudar 90% de ellas.

Así que, en un sentido, fue la inteligencia artificial que predicaba la fertilidad en general de cada mujer, y lo usamos para controlar y hacer las dos grupas iguales. Esa fue una buena pregunta. Espero que no haya sido demasiado técnico.

Más o menos 100.000 ciclos se analizaron. El 60% fueron ciclos de transferencia descongelados, y solamente el 30-40% fueron en fresco. Cuando se analiza descongelados contra fresco, en análisis crudos, gana la transferencia en términos de nacido vivo en descongelados, pero cuando se quita, como lo hicieron en el artículo, el factor diagnóstico genético preimplantación, las tasas quedan exactamente iguales.

Entonces, tenemos los mismos resultados en Latinoamérica. Fue un estado rudo. No fue de este nivel de sofisticación, pero creo que sería muy interesante, Dr. Barnhart, poder comunicarse con Red Ladder y ver si estas técnicas podrían ser aplicadas, porque sería muy útil en Latinoamérica ver si hay… porque tal vez haya diferencias regionales.

Y tenemos el data, lo podemos analizar. Pues, de nuevo, les damos las gracias por haber asistido a nuestro Journal Club Global en español. Les agradecemos mucho su atención y su participación.

Queremos anunciar que este año, en la reunión de la Sociedad Americana de Fertilidad en Nueva Orleans, va a haber un precursor en español para la audiencia latinoamericana y hispana, y también va a haber un precursor en español y también vamos a tener roundtables que van a ser solamente en castellano. Así que, por favor, los invitamos a que vengan a la reunión anual y van a haber ya más actividades en español para el beneficio de todos nosotros y toda Latinoamérica, y los esperamos en Nueva Orleans en octubre. De nuevo, muchísimas gracias por su atención y de nuevo les agradecemos su presencia en este interesante Journal Club.

Muchas gracias, Ricardo. De nuevo, soy Kurt Barnhart y estoy muy contento como editor de Fertilidad y Esterilidad de tener este tipo de funciones y de participar. Espero que tengamos muchas más funciones en español, tanto como Journal Club como las presentaciones que mencionaste.

Pero por ahora, para los que están escuchando en línea, gracias, buenas tardes, buenas noches o buenas tardes, dependiendo de dónde estén en el mundo. Y recuerden que esto será grabado y en el sitio web de Fertilidad y Esterilidad que pueden ver en cualquier momento y compartir y aprender de un día más tarde. Gracias por participar en Fertilidad y Esterilidad en el Journal Club Global.