Club Global Académico - ¿Cual debe de ser la primera línea de tratamiento en parejas con infertilidad inexplicable?

Hello everybody, welcome, bienvenido y hola. Today we're going to have a special treat for our Journal Club Global. We are going to entertain one of our fertile battles from the December 2020 issue organized by Cindy Farquhar about first-line treatment for couples with unexplained infertility.

The hitch for this one is we're going to have an illustrious panel from Latin America who are going to speak directly to their audience in Spanish for the first Journal Club Global we will host in the native country in Spanish. And we will see if we can solve this debate. My co-organizer for this month's Journal Club Global was Ricardo Loretta Mola, who will be hosting this illustrious panel we have from many countries.

So Ricardo, please introduce your panel, introduce our fertile battle and take it away. 

Thank you very much, Kurt. Welcome, everyone. It is a pleasure to have you here with us for this Fertility Battle, where we will be discussing unexplained infertility.

We have an outstanding panel of experts, all specialists in infertility from different parts of Latin America, who will provide us with different perspectives on how they practice in their own centers and help us discuss the best way to manage patients with unexplained infertility.

We have Dr. Carlos Salazar, who is in Mexico City and serves as Director of the Fertility Center at Hospital Español; Dr. Sergio Papier, Medical Director of CEGYR, the leading private fertility clinic in Argentina; Dr. Guido Parra, who is in Barranquilla, Colombia, and is Director of the Fertility Center there; Dr. Alejandro Manzur, an infertility specialist in Chile who practices at Clínica Monteblanco in Santiago; Dr. Ricardo Pommer, who is also with us and is Director of Clínica Monteblanco in Santiago, Chile; and Dr. Víctor Alfonso Batiza, an infertility specialist in Monterrey, Nuevo León, where he has his established practice.

They are all experts with many years of experience, and once again we sincerely thank them all for joining us.

As mentioned earlier, the article is a Fertility Battle initiated by Dr. Cynthia Farquhar from New Zealand. The focus of the discussion is whether it is better to begin treatment for patients with unexplained infertility using intrauterine insemination (IUI) or to proceed directly to in vitro fertilization (IVF).

At this point, I would like to ask Dr. Batiza to introduce the article. Thank you very much, Ricardo, for the introduction.

Thank you very much for the invitation. Thanks to all of the panelists for being here with us. Thanks to the ASRM for this wonderful opportunity.

This is a very interesting exercise that I am sure will produce valuable and thought-provoking insights.

As Ricardo mentioned in his introduction, today's discussion is based on an article written by Dr. Cynthia Farquhar, entitled, What Should Be the First-Line Treatment for Couples with Unexplained Infertility: Intrauterine Insemination or In Vitro Fertilization?

Dr. Farquhar brought to our attention what she called the "Fertility Battle," which centers on the debate over the optimal treatment for unexplained infertility.

There is little disagreement about the definition of unexplained infertility, nor about the fact that its prevalence increases with advancing maternal age. The debate instead focuses on determining the best first-line treatment—whether patients should begin with intrauterine insemination or proceed directly to in vitro fertilization.

We know that intrauterine insemination has many advantages. It is less expensive, less invasive, less complicated, and widely available. However, one important drawback is that we do not fully understand the precise mechanism by which it achieves favorable outcomes.

On the other hand, IVF unfortunately comes with significantly higher costs. It is more invasive, more complex, requires a specialized reproductive medicine center, and is not as widely available. However, the mechanisms by which it achieves successful outcomes are much better understood.

With that in mind, there are three key questions we should address in order to reach a conclusion.

First, for couples with unexplained infertility, should first-line treatment consist of three or four cycles of intrauterine insemination, or should they proceed directly to a single IVF cycle?

Second, are there circumstances in which we would not recommend intrauterine insemination as the first option? Conversely, are there situations in which IVF would not be our first recommendation?

Finally, and just as importantly, how do cost and funding influence this decision? Who is paying—the government, the patients themselves, or insurance companies—and how does that affect the choice between intrauterine insemination and IVF?

These questions will provide the foundation for the presentations that our fellow expert panelists will share with us.

Thank you very much, Dr. Batiza.

Now we would like to present a clinical case and ask for your responses so that we can later compare notes and discuss what we have learned during this session.

Fia, would you please display the clinical case?

A couple presents for consultation. The woman is 35 years old, and the man is 37.

Neither has had children. They have been trying to conceive for the past two years.

She has regular 28-day menstrual cycles with four days of menstrual flow, biphasic basal body temperature charts, and has never used contraception.

An initial evaluation performed by her obstetrician-gynecologist showed a normal hysterosalpingogram, a normal pelvic ultrasound, an anti-Müllerian hormone level of 3.4 ng/mL, which is within the normal range, and a normal semen analysis.

All testing was completed within the past month.

The conclusion is that this couple has unexplained infertility.

First question: At this point, would you perform a diagnostic laparoscopy? Yes or no?

We'll give you 15 seconds to answer before moving to the next question.

Second question: Would you recommend proceeding directly to IVF if this couple were being treated at your center?

Third question: If you decide to offer ovarian stimulation with intrauterine insemination, which medication would you choose?

• Clomiphene citrate
• Letrozole
• Gonadotropins
• Natural cycle

Thank you very much.

Now I would like to ask Dr. Sergio Papier to present the first discussion in favor of intrauterine insemination.

Thank you very much, Ricardo.

First of all, thank you for the invitation. Thank you, Kurt, as well.

I have the task of briefly presenting Dr. William Hompes' argument in favor of intrauterine insemination.

He begins by defining unexplained infertility as the absence of pregnancy after one to three years of attempting conception, as you all know, and notes that it accounts for approximately 15% to 30% of infertility cases. Personally, I believe the true prevalence may be even higher.

As with many definitions, however, one important limitation is that maternal age is not included as part of the diagnostic criteria.

He reviews the different therapeutic options: expectant management, low-complexity treatments, and high-complexity treatments. In his introduction, he acknowledges that high-complexity treatment—namely IVF—is undoubtedly the most attractive option today because of its effectiveness and safety.

Nevertheless, he argues that performing three to six cycles of intrauterine insemination is an excellent alternative because it is less expensive, less invasive, requires less complex infrastructure, and can be performed by a reasonably well-trained gynecologist.

He also emphasizes something very important: low-complexity treatment should be reserved for carefully selected patients. In other words, patient selection is critical when recommending intrauterine insemination as first-line therapy.

He further notes that IUI with gonadotropin stimulation is the most effective low-complexity treatment when compared with clomiphene citrate or expectant management.

However, this does not apply to women of advanced reproductive age, in whom he recommends proceeding directly to high-complexity treatment.

Cost-effectiveness remains uncertain, particularly in healthcare systems where treatment is publicly funded.

However, a report from the Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA) in England covering the years 2012–2016 suggested that, in that analysis, IUI was safer and more effective than IVF.

Finally, he discusses the importance of the number of motile sperm recovered after semen preparation—using either the swim-up technique or Percoll density gradient—and how many sperm should ideally be inseminated.

He suggests a threshold of 3 million motile sperm. At our institution, however, we conducted a study many years ago with Dr. Ruhlmann and established a cutoff of 5 million motile sperm for performing insemination.

In conclusion, women younger than 40 years with unexplained infertility can be offered three to six cycles of ovarian stimulation with intrauterine insemination as first-line treatment, provided that strict cancellation criteria are followed to minimize the risk of multiple pregnancy.

Thank you very much.

Thank you very much, Sergio, for your presentation.

I would like to remind the audience that if you have any questions or comments for the panel, please submit them through the chat. We will discuss them later during the program.

Now I would like to ask Dr. Carlos Salazar to discuss another perspective in favor of intrauterine insemination, based on the second commentary included in the article.

Thank you very much, Ricardo.

Good afternoon, everyone—Kurt, my fellow panelists, and everyone participating in this important event.

Over the next few minutes, we will discuss what Rick van Eekelen wrote in his commentary on this Fertility Battle.

He begins by pointing out that we still know very little about implantation and conception. Consequently, as Sergio mentioned earlier, a great many couples with unexplained infertility eventually seek care at fertility clinics.

Our inability to identify precisely which couples fall into this category is one of the greatest dilemmas we face in daily clinical practice.

Unfortunately, time remains one of the most important factors, and therefore intrauterine insemination combined with ovarian stimulation has become one of the proposed first-line treatments for unexplained infertility.

There are several reasons to choose IUI. It is minimally invasive, it may reduce the psychological burden experienced by many couples, it can nearly double the chance of pregnancy in some cases, and it optimizes time to conception.

Many of these couples would eventually conceive naturally if given enough time. However, there are numerous factors that may interfere with natural conception, including undiagnosed conditions and advancing maternal age, creating the dilemma described in the article.

Cost-effectiveness should therefore be evaluated by comparing expectant management, intrauterine insemination, and IVF.

Between these alternatives lies IUI, as studied in the FORT-T trial, which demonstrated that ovarian stimulation combined with intrauterine insemination can, under certain circumstances, produce outcomes comparable to IVF.

The principal advantage of IVF over IUI is the ability to perform elective single-embryo transfer, which is now common practice and significantly reduces the risk of multiple gestation.

However, IUI allows many couples with unexplained infertility to avoid more invasive treatments. From a cost-benefit perspective, it also maintains cumulative live birth rates over the course of treatment while avoiding unnecessary intervention.

For these reasons, IUI should be considered the preferred first-line treatment in appropriately selected patients.

Thank you very much.

Thank you very much, Dr. Salazar.

Now we will turn to the argument in favor of IVF. Why should it be considered the treatment of choice for these couples?

I would now like to invite Dr. Alejandro Manzur to present that perspective.

Thank you very much, Dr. Manzur.

Thank you, Ricardo and Kurt. Thank you to Fertility and Sterility and the ASRM for providing this opportunity. I am honored to represent the Chilean Society of Reproductive Medicine.

Carlos, the article actually argues that IVF offers many more advantages than simply allowing the transfer of a single embryo and reducing multiple gestation.

IVF is by far a more effective technique, producing pregnancy rates that are three to four times higher per cycle than intrauterine insemination.

It also offers the advantage of a much shorter time to conception.

Furthermore, one IVF cycle can result in multiple pregnancies over time—that is, several children born one after another using frozen embryos—without requiring additional ovarian stimulation. With IUI, in contrast, the entire treatment must be repeated each time the couple wishes to conceive.

Outcomes have also improved considerably over the years. Rates of multiple gestation have declined, and complications such as ovarian hyperstimulation syndrome have become largely a thing of the past thanks to newer techniques that both simplify treatment and improve success rates.

IVF also makes preimplantation genetic testing possible, which is particularly valuable as more women seek fertility treatment at older ages.

In this population, where miscarriage is more common, preimplantation genetic testing may help reduce the rate of spontaneous pregnancy loss.

Finally, IVF serves as the ultimate diagnostic test for couples previously labeled as having unexplained infertility.

Unexpected findings may emerge during oocyte retrieval, fertilization, or embryo development that reveal previously undetected causes of infertility.

For these reasons, I am convinced that IVF is a far more powerful tool to offer couples with unexplained infertility.

Thank you.

Thank you very much, Dr. Manzur.

Now I would like to ask Dr. Guido Parra to present the American perspective discussed in the article.

Thank you, Ricardo.

Thank you, Kurt. Thank you all, and thank you to the ASRM for inviting Latin America to participate. This is a unique opportunity, and these Fertility Battles are a very engaging way to bring together colleagues from across Latin America.

The Dr. Kevin Doody, who works in Texas, presents his vision about why in vitro fertilization would be the first step to obtain the best guarantee in these patients of inexplicable And part of some premises, first that I have already recognized that infertility is a disease and that, consequently, it is necessary to treat it, and that all treatments, no treatment or none, if not very few, give 100% efficiency when any disease is treated, and that this disease, infertility is not explained, occurs in 15 or 20% of couples who go to fertility centers and that could even be treated, leaving them simply to have spontaneous operations and surely some will be cured, others with inseminations, with programmed coitus, and others will be cured with in vitro fertilization. And suddenly a pragmatic example comes from the point of view of treatment for a patient with cancer, in which we have a treatment that has an efficiency of 10% and that costs $ 2,000, and there is another treatment for that same patient, which costs $ 50,000, but which has an efficiency of 50% or more. What would be ethically offered to that type of patient from the point of view of efficiency and from the ethical point of view? Probably, the cheapest is not the most recommended, and it could be comparatively what happens in in vitro fertilization treatments, and this would only be reduced to an economic problem, since it could undoubtedly be treated in the best way, much more expensive, and undoubtedly there would be no economic model until the moment that could explain to us how to tilt the scale to one side or the other, since delaying fertility for a year could have an economic impact, not only for the couple, but for the future, that baby that was going to be born a year earlier and was going to be more productive probably when it was 30 years old and not 29.

Then we would have to make a statistical calculation and an economic model too extensive to be able to tilt the scale only with the economic part. We all know that the more eggs we get, we are going to have the possibility that there is at least one healthy egg, and that would imply to do the inseminations, having to promote more eggs, not only for the possibility that the sperm is properly trained with an egg, but that it is found with a healthy egg at that time, which in in vitro we have guaranteed because the stimulus is going to be greater and we are going to be able to have an embryonic selection before, even if it is morphologically that selection, we are going to have a selection to transfer. And in recent years, the problem of multiple pregnancies has been reduced, according to the same thing that Lazar has published, according to Dr. Dodi, almost 5% of multiple pregnancies, since most of the centers have a single embryo previously selected.

So that could be something in favor of in vitro fertilization, which could even be done in natural cycles. The risk of a pregnancy is almost 10 times higher than the risk that a person is going to have for doing an in vitro fertilization. So it is a very low risk compared to the same risk of pregnancy.

So the statistical comparisons sometimes help us a lot. However, the statistical data that are based on the insemination articles are not as robust as what exists in the in vitro fertilization records. In other words, we will always have greater statistical robustness when we do an analysis and make a decision based on the statistics of in vitro fertilization than on the statistics of insemination.

With all this, he concludes that there would practically only be one space to do an insemination, that is, those patients who morally do not agree with doing in vitro fertilization techniques and would eliminate all other possibilities by selecting, without deducing much about the age, that in vitro fertilization would be the first step to be introduced in fertility treatments and that it would be a recognition that infertility is a disease and that therefore we should choose the best treatment, the most effective, the most efficient to treat these patients. Thank you. Thank you very much, Dr. Parra.

Now I am going to give the floor to Dr. Pomer, who will guide us now by asking questions and the interactive aspect of the presentation. And again, I remind you to please send us all your questions through the chat so that we can bring them to the panelists and be able to answer some of your concerns. Dr. Pomer, thank you very much.

Hello everyone. First of all, welcome to this panel. And obviously thanks to SRM for considering this Spanish language as something that contributes and to all the people who move in this world, and especially to Kurt Barhart, a great friend of mine personally and also from Latin America.

And I thank you very much for this opportunity. And I remember many years ago when SRM had a day in Spanish and they did a course that was quite good for all the people who do not speak English well. So thank you very much, Kurt, for your initiative.

And I hope this is the first of many debates. The truth is that I would like to go back, when this panel started, they put a case and information of this 35-year-old woman with this 37-year-old man. And I would like, I don't know if Dr. Papier, both Gonzalo Macalo and you, Ricardo, to put together a fairly interesting truth to say that a person is normal, in quotation marks, assuming that the woman is an unnecessary cause infertility, assuming that it is normal and a diagnostic element, almost like the philosopher's stone, is the anti-mylerian hormone.

And curiously they put that they have a value of 3.0. So I would like that if we could take out the myth or leave the myth that the anti-mylerian is what tells us everything about the ovarian reserve of that woman's age. Because neither FSH nor anything was put. And when one reads, as if the MH was ideated to predict the ovarian response in an induction, not necessarily what is my pregnancy option.

So I would like, in this panel, to say, is just an MH enough? Or maybe it would be better to add an FSH and an estradiol along with this MH on day 2 or 3, to have a little more idea of ​​the ovarian reserve of this woman? Because in my perception, at least in our country, there are centers that only ask for an MH and that would be all. You don't even know if the lady has contraception or not, etc., etc., etc. So, I don't know, Ricardo, Sergio, Guido, Alejandro and Carlos, if to take this clinical case to reality, and from there, thinking a little about what we would do with this couple.

I don't know, Sergio, what can you say about it? Well, thank you, Ricardo. I go further. I remember Aníbal Acosta, a renowned professional of assisted reproduction who worked in the United States and Latin America, Argentina, who was my teacher, mentor, and he told me, Sergio, be careful with the patient with estradiol, with estradiol without apparent cause, young.

What I mean by that is something that cannot be studied, unfortunately, which is the most important thing, which is the ovarian quality. Clearly, the woman of advanced reproductive age has problems in the ovarian quality, but the young patient also has problems or alterations in the ovarian quality. And I understand, then, that no study, in any way, serves to evaluate that aspect.

And that is why I believe that in vitro fertilization, as Alejandro said, it allows not only to give a chance to pregnancy, but also to evaluate the ovarian quality from the behavior of that egg after fertilization. And then, in addition to the behavior, the implantation, etc. That is to say, I agree with you that the antimolar hormone does not work, the FSH does not work either, because they are quantity markers.

What is most important today in modern reproductive medicine is the evaluation of the ovarian quality, which until now, unfortunately, there are no markers to evaluate. I think it is also important to mention that we could also have put a central follicle count in the case. What is more important, a central follicle count or an antimolar hormone? And there is a direct correlation between the two.

I think it is very important, to the point that you said, Ricardo, is that a level of antimolar hormone will not predict the possibilities of spontaneous pregnancy, nor will it necessarily predict the possibilities of pregnancy with in vitro fertilization. The only thing that will give us is an ovarian response. Of course, while the patient is older, we will have a patient who will probably have a lower antimolar hormone, and there is a correlation.

But what is it? Is it the ovarian count or is it the age that will give us that ovarian quality? Victor, how do you do it with AMH? Do you have the ROCH kit standardized? Because that is also a fact. Not all parts are measured. So the idea is to compare pears with pears, apples with apples.

Now, at least in our country, it is quite standardized so that we can all talk about the same AMH. Victor? How are you? Yes, thank you. Here I am, Ricardo.

I was answering the questions in the chat. Yes, we already have more or less standardized in Mexico the technique of electrochemial luminescence for the determination of the antimolar hormone. However, it must coincide with what Sergio Papier and the other experts have already commented.

This is just a marker of how it will respond or how we can expect a patient to respond to stimulation. It will not tell us the ovarian quality, or the fertility rate, or pregnancy, or much less. So we must take into account that it has that, in quotation marks, limitation.

This technique already has much less variability than those used before. It is more widespread, but it is still, in some cases, giving itself more value than it should have. It is only to know how a patient is going to respond.

The number of ovaries that we can get. But up to that point, its value. I think that would be super good, that people know that it does not predict quality.

Because it seems to me that in Chile, at least, if you do not have an anti-malaria hormone, you are nothing. And if your anti-malaria is 0.8, you are going to stop at home, it requires an immediate donation. So I think that would be interesting, as if it were up to the people who are going to see this panel later.

I do not know if the panel agrees that it really is one more element, but it is not the fetus stone that is going to answer everything. Like, am I normal because I am 3, or am I abnormal because I am 0.8? Alejandro. Yes, going back to the clinical case, I believe that the goal was to put a patient here at an average age of 35, with a normal anti-malaria hormone.

Which translates to having a good voice response to ovulation induction. Quality is another story, as each of you have clarified. It has nothing to do with that same anti-malaria at 40 years old, than at 25 years old.

And I agree with Ricardo, that for me the count of enteric follicles is as good as the anti-malaria, and that FSH and estradiol are already part of the past, because it limits a lot the time it should be taken, it is subject to variability in laboratories. So, today I believe that the anti-malaria came to stay as one more tool. It is not the one that is going to dictate what we should do in each case.

But it is an element of judgment that I value very much. An FSH taken, the only thing that tells us is that the train has already left the station. Yes, but it is a very late problem.

But it is interesting to have it in front of the patient. Guido, you wanted to comment on something. Yes, I believe that we all agree that it is a numerical validity, but if one goes to the studies, for example, of Reindollar in 2010, when he did FSH and estradiol, he did it on the third day, in a randomized study, in patients with insemination.

The conclusion was that patients who have above 13 FSH or with estradiol above 40, the possibility of obtaining a pregnancy in insemination is practically zero. So, despite the variability that FSH can have, when it is less than 10, it is 1.9, when it is less than 10, it is 4.5, it still has an important predictive value for places where there is no standardized MH. If you have standardized MH, then go and come, but I think that it will still be important as a predictive factor.

And I think that the only element that has been related to ossetic quality is the length of the menstrual cycle. It is the study of Junis published last year. Between the cycle, if it is less than 24 days, it has a direct relationship with the possibility that this person will get pregnant in the next year.

The same if the cycle is greater than 35. But there is no direct relationship, neither in AMH, nor in FSH, nor in ventral follicular count, with quality. The only study that I know, at least in relation to quality, is the length of the menstrual cycle.

Carlos, what importance do you give in this same case, which was said to be a normal spermogram? What value do you give to the fragmentation of DNA in the diagnostic part, and to know that it really is an unnecessary cause infertility and we are not facing an unstudied male factor, which is quite different. We all quite agree that Kruger's strict morphology is quite interesting, but my question is whether you use it or not, and what value do you give to DNA fragmentation, as to know if that couple really considers it as an unnecessary cause infertility, or is it really a male factor? For example, a Kruger of 4, and a fragmentation of 40%. Where are we going? It is a question, within this same clinical case, whether it should have had a fragmentation in the spermogram, or the truth is that we do not give more importance to that.

Yes, definitely, we do do fragmentation tests, which is part of the study of the male in the clinic, and in this particular case, if we are talking about an undetermined infertility, it would have been convenient to have a fragmentation test to be able to decide what is convenient to do in this type of couple. As has already been mentioned, the hormonal parameters and many other factors that have to be taken into account to optimize the time and then be able to tilt the scale towards one or the other treatment if the couples want to decide it that way. The most recommended thing in this type of couple, or the most pragmatic, as my colleagues have already mentioned, would be to do an in vitro fertilization.

However, not all cases are available to do this type of technique. They do not have enough economy and it is definitely necessary to discuss with the couples the management options, the treatments that can be proposed, and finally, what is convenient to do, optimizing the most part of the economic aspect, the time and the results. Ricardo, what value do you give to fragmentation in gringolandia? Actually, here we generally do not use it as a screening test.

Basically, we use it in patients who have repeated failures of in vitro fertilization after we do an implantation assessment, looking for or trying to give an explanation of why the couples are not getting pregnant. We do not use it as a screening test at all. Sergio, and you? Yes, we use in all cases DNA fragmentation study, a tunnel technique, which is a relatively simple and cheap technique and we do it in the institution, and we even do it in donors.

But well, I understand, like Ricardo, that there are controversies regarding the tunnel, regarding the DNA fragmentation studies in general, that there is a lot of variability within the laboratories and that the rule says that it is true, it should not be used as a screening test. In our case, we prefer to use it because we understand that the cost-benefit has given us a lot of utility. Do you do it routinely? Do you do it routinely, Sergio? Routinely in all patients, even routinely in the SEM bank.

We, at least in the clinic, are also doing it routinely. Guido, are you using it routinely? Well, I would say that then I do not understand why the guidelines are made and how we end up with an inexplicable infertility, because if we are going to do fragmentation to everyone, then we would go on to do, I don't know, the paroscopy, as they said, as we did in the year 1990, or in 1995, or we would do an era study for endometrial receptivity. That is, I believe that the guidelines are based on what is the most frequent and what is the most infrequent.

We all recognize that a spermogram is not a fertility study, it is simply information. It is probably more information for health than for sterility. Because in fact, all the women in the spermogram get pregnant, correct? But the study that we are doing here in Guy's Land says that it is an inexplicable infertility.

The obvious thing is what we really study almost everywhere in the world, not only in Latin America. Does it have permeable trunks? Yes. Does it have normal uterine cavity? Yes.

Does it have the normal cervix to the appearance? Yes. Does it have ovulation? Yes. Does it have natural cycles? Yes.

Is the spermogram normal? Yes. Does it have more than one year of regular coitus three times a week? Yes. Does it have normal ejaculation? Yes.

Ah, well, then it has an inexplicable infertility. But let's not get out of there, because then we are already classifying the patient in another different topic, in my opinion. Can I reply? No.

Well, Guido, the thing is that, honestly, I remember 15 years ago, we did half low and half high treatments, more or less. Today, practically, low-complexity treatments are not done. What do we do? We talk to the patients and we list the advantages and disadvantages, as mentioned here.

Everything that was said here, we tell the patients so that the patients choose. I assure you that 100% of patients go to in vitro fertilization. Therefore, as they go to in vitro fertilization, we do the fragmentation study for the husbands to optimize the high-complexity treatments.

The problem of this fragmentation is what it offers them if they are abnormal. Because, as we all know, there is an association with recurrent abortion, there is an association with a failure of high-complexity treatments. And these are difficult cases where the options are quite limited.

And the fact that a test is abnormal does not mean that they are sterile. I agree. Well, we use columns of nexin in the laboratory.

But there are different techniques of sperm selection. Carlos, did you want to say something? Yes. Naturally, we are already making a selection of cases.

So, from that point of view, specifically, studies are done in clinics. But the vast majority of patients undergo very basic treatments. And only after failures and after several attempts to not achieve pregnancy do they come to us, to the clinics.

So, that approach, I think it is worth not losing it in order to standardize the management. Yes. I want to add very briefly that the reality of Sergio and Carlos is very different as a country.

In Argentina, the coverage of in-vitro fertilization is guaranteed. And, on the other hand, in countries like Mexico and Chile, in which in-vitro fertilization also accesses a minority. We have advanced as a country.

We already have, but we are very far from the gratuity. And, on the other hand, low-complexity cycles can access that gratuity in the lowest segments of the population. So, coverage is a relevant factor in decision-making, regardless of whether we agree that, for efficiency, in-vitro fertilization is far superior to intracranial insemination.

Can I add something? No, but I wanted to add something to Alejandro. Excuse me, Guido. Of course.

In Argentina, in the integral coverage law, our institution did not accept that coverage very recently, in 20%. I'm talking about private patients. And I want to tell you that, paradoxically, when there is a coverage law, another actor gets involved, which is the financier.

And the financier forces, without knowing anything, to make the clinics that have contracts with them low-complexity first, and then high-complexity, without making any cost-benefit evaluation, believing that it is cheaper this way. So, I want to tell you that not everything seems to be what one thinks it is. So, the issue of coverage, on the one hand, is good, but on the other hand, when the financier gets involved, it generates other types of difficulties, such as decision-making, and also the de-financing of the sector, which lowers the quality and, obviously, the result.

Okay. Ricardo? Expanding on the point that Sergio made, I think it is also important to mention the third person, which is the financier. We all know that the patients who are forced to do six cycles of intrauterine insemination before allowing them to do in vitro fertilization, many of them leave the treatment and never complete it.

And the financiers know this. We also have financing here in my state of Illinois. Seventy percent of the patients have coverage.

And we know perfectly well that when the financier decides that they have to do six cycles before covering in vitro fertilization, many patients don't finish, they get frustrated, and they leave, which is also a tragedy. Yes, look, I want to go back to this case a little, and maybe a little for the people who think that the person who offers it to the doctor, let's say maybe the doctors who are not lucky enough to be enrolled in a high-complexity center that can have all the tools, and we all know that in vitro and ideally with pre-treatment would be the ideal of the ideals. Because, as Alejandro said, it allows you a more extended family, it allows you to have another attempt, it lowers the multiple pregnancy, it lowers the abortion rate, and also, unfortunately, there are trisomies that, according to the laws of each country, allow or not the interruption of the voluntary pregnancy.

In our country, age syndrome is not included, therefore, from trisomy 18 to below, yes. Therefore, that is an issue of the ideal world. Let's think about people, we are talking perhaps for the vast majority, I hope that many people who are watching this may not be enrolled in a high-complexity center or for various reasons want to be inclined to intrauterine insemination.

In these cases, as you said, 35 years old, everything is normal. I would like to know what is the number that you as a clinic or believe that people tell the couple, what is the possibility that they are pregnant with intrauterine insemination when they do the event. We are talking about the real world, when a person does an insemination in this couple, they say, ok, doctor, what possibility do I have? What is the number that you are going to tell me of the possibility of pregnancy? 5%, 10%, 15%? How much is what they tell you? Because my perception is that doctors have, at least, what they tell the patient, higher expectation or they say a much higher number of what intrauterine insemination really has in a 35-year-old woman.

So I believe that in the part of the teaching that we could possibly leave, is that, deep down, the clinics have to be honest with the numbers of what is really the option of pregnancy for an insemination of this couple who has been having an active sexual life for two years and is not getting pregnant. How much more do I contribute to do an intrauterine insemination? Because what one generally hears, the doctor says 20%, 25%. Is that number so real? Of the few works I have read, there was one, not in Chile, not Charles de Floreal, Alejandro Manzur, who did an interesting job at the Pontifical Catholic University that, obviously, for a purely religious reason, the patients did not subscribe to other technologies such as high complexity.

And they published that in group 35+, the pregnancy rate did not exceed 8%. So my question is, the clinics, are we telling our patients that by doing an intrauterine insemination, are we really taking it to 8%? Or are we telling them 20%? What is your feeling? Knowing that the ideal world is the other, but a little bit, how do we handle the information and the patient's expectations? Because in one of the works it was spoken very well of this psychological cost of the patient for going to the in vitro fertilization. The question, the psychological cost is that they presented me a reality that was unreal, that I was not really at 20 or 25% and it is a higher psychological cost because maybe I will have to do, as Sergio 36 said, inseminations.

It is not the same in a paper that says yes, the recommendation of Faner to read from 3 to 6. Sorry, 3 to 6 is such a great distance for the patient's emotional cost to go, to do the insemination, are the same charges as in vitro, the expectation, the husband gives, and well, it is the insemination, and what is the real hope that this couple has of an insemination in a non-precise cause infertility. I don't know what the number is or the feeling that one could come to say, look, the truth is that we have to be honest, what is the number? I don't know, Guido, you, when in the patient that we think does not attribute to assisted infertility, for various reasons, economic or religious, how are you handling that information? I think it is important to specify if we are talking about unexplained infertility. Exactly.

If we do insemination and we put in the whole package all the facilities, we will probably have an 8%. But in the published, at least in what we have in the center, I am talking about the PAST study, I am talking about the PORTE study, they say that it is related to age. According to the age of the patient and their FCH and their estradiol, they vary from 18-20% in 35 years to almost less than 5% at 43 years, doing 3-6 cycles in unexplained infertility, which is what unites us today.

Well, one gives the information, in our center we tell them unexplained infertility, you have between 12 and 14% of possibilities of being pregnant and most occur in the first cycle, that is, in the second cycle you have fewer chances than in the first, in the third you have fewer chances than in the first, whether we stimulate you or not, because they are patients that are ovulating standards. I wanted to say a few words about the decision. There is an article published in RBMO this month by Dr. Myron Shatt, who is a specialist in medical decisions.

I invite you to read it because it is very interesting about how to make decisions in patients of 47-48 and up to 50 years who want to do in vitro fertilization with their own eggs, even though they are told that they have less than 1%, less than 2% of possibilities of having a living child at home, and yet they choose to do in vitro fertilization. The article begins, fortunately, I do not believe in statistics, that we forget the point of view of the patient. Sergio, even though you explain the numbers to him, even though you tell him everything you know, the patient will tell you, but my mother had a daughter when she was 45 years old, after she was 14, and the neighbor got pregnant at 45 spontaneously, and the neighbor got pregnant because she changed her husband, and the husband was 30 years old and left the one who was 60, but she was 45 and got pregnant.

One thing is what we say and another is what the patient interprets to make a decision. And this girl, this specialist in making decisions, is very precise in that article, that type of understanding. Doctor, fortunately, I do not believe in statistics.

Well, but I have to tell you, as a friend said, a remembered friend of all of us, Claudio Chilic, that it depends on how the doctor says to sell the fish. I mean, what the doctor transmits, honestly, it never occurred to us that a 48-year-old patient wants to do a treatment with her own eggs. When the doctor is so clear in the information, it is rare for a patient to make such a decision.

The truth is that it is rare. I accept it in a more intermediate patient, 44 years old, or 45 years old at most, but in such extreme cases, we have not really had any case, as I remember. In the case of people who decide to do insemination, let's go by option or by whatever, in the questions we are, let's see what the panel thinks, with what to induce.

I don't know, in the case of Victor, what are you using for the people who really decide to do ovulation induction, because they do want to go for various reasons. Sometimes they say to go from the least to the greatest, economic reason, religious reason, I don't want so much intervention, whatever. Yes, I'm going to do insemination for various reasons.

What medication do you use in your center that has better results? I'm not talking about the PCOA patient, I'm talking about Ms. Juanita Comunicorriente, as in the case you showed, of regular cycles. In our center, in particular, we do ovulation induction, but with injectable inductors. We don't use citrate or clomiphene, and most of the time we don't even use aromatase inducers.

We go straight to injectables, like menotropines, especially if they're older than 35 years, sometimes they're recombinant. But we prefer to stimulate them that way. In your case, Ricardo Olaret? Here, again, what Sergio mentioned is an important aspect.

It's what the insurance company pays. So the patient will choose the treatment that their insurer pays. In general, the gonadotropines, the insurers here don't see them well, because they've already understood the cost of the multiple pregnancy.

So generally, they give them clomiphene, and sometimes they do accept the insurers. So here, in some way, the insurance company decides it, not necessarily the patient or me. What a bad thing.

Carlos? Yes, we are very similar to what Victor and Ricardo said. We don't use gonadotropines in the first instance as if it were an in vitro fertilization. We generally use a combination of orals, either clomiphene or aromatase inhibitors.

And if necessary, we add a little gonadotropines, 2, 3, or sometimes 4 extra days, to be able to complete the stimulation cycle and thus minimize the risks of multiple pregnancy. Alejandro? Yes. Gonadotropines are the first option for unexplained infertility.

It's different from an ovulatory factor, where we could use aromatase inhibitors. Clomiphene has already disappeared from the market in Chile. But in this case, I have no doubt, also because of the same work we published in La Católica, it was evident the advantage in terms of pregnancy rate per cycle when gonadotropines were used.

There, the highest values were reached, which reached about 16-18% in patients under 35 years of age. I just wanted to clarify that I did not want to lose sight. We are talking about patients with inexplicable infertility and origin.

As Alejandro Manzur mentioned, when they are for another diagnosis, such as an ovulation, it is different. But in this case, in our clinic, where the government does not pay any infertility, nor does it intervene, forcing us to do one or the other thing, in particular, we go to gonadotropines directly. That was all the clarification.

Thank you. In our country, insurance companies, luckily, are paying a lot. They don't tell you what you have to use.

It is up to the clinic's decision. So, we managed, at least, with Alejandro and other people, that insurance companies do pay in vitro infertility in a percentage, but a certain amount, up to the clinic's decision. They don't tell us what to use.

But it is not massive. It is only for people who have insurance, etc. Ricardo, we have exactly three minutes left.

Yes, we are going to finish the discussion at this point to keep up with the schedule. I am going to ask Tía to, please, put the clinical case and the questions again, to see if this discussion made any change in her way of thinking. Again, a couple comes to the consultation.

She is 35 and 37 years old. He has no children. They have tried to get pregnant for the last two years.

She has regular menstrual cycles of 28 days with 4 days of flow, bifascial curves of basal temperature, and has never used contraception. The initial evaluation done by her gynecologist showed a normal hysterosalpingography, a normal pelvic ultrasound, a level of 3.4 anti-mullerian hormone, which is normal, a normal sperm count, and all the tests were completed a month ago.

The conclusion is that the couple has unexplained infertility.

Again, at this point, would you consider performing a diagnostic laparoscopy—yes or no?

The next question: Would you recommend that this couple proceed directly to in vitro fertilization?

And the third question: If you decide to offer the couple ovarian stimulation with intrauterine insemination, which medication would you choose? Clomiphene citrate, letrozole, gonadotropins, or a natural cycle?

In just a moment, we'll review the results and see how the audience responded.

Fia, can you show us the results?

For the first question regarding diagnostic laparoscopy, 29% of the audience would offer a laparoscopy at this point, while 71% would not. These responses were collected before we heard today's presentations.

Next one, Fia.

These are the results from the second poll. A few people changed their minds, but overall the results were very similar. About two-thirds of the audience would not perform any additional testing, while roughly one-quarter would perform a diagnostic laparoscopy at this point.

Although we didn't specifically discuss this issue during the presentations, it's certainly an interesting finding.

Next answer, Fia, please.

Twenty percent of the audience would recommend proceeding directly to IVF, while 80% would not.

Interesting.

Next, Fia.

After the presentations, that percentage increased by about 9%, but I don't think we convinced people to proceed directly to IVF.

Interesting. We can discuss that afterward.

Next, Fia.

Interesting. Fifty-seven percent would choose gonadotropins, and very few people would perform IUI in a natural cycle. The literature clearly shows that natural-cycle intrauterine insemination is generally ineffective.

Next one.

Even more support for gonadotropins.

Interesting. I wouldn't have predicted that, but it gives us an idea that our presentations were not persuasive enough to significantly change people's opinions.

Very interesting.

Well, thank you very much.

I'll now turn things over to Dr. Bonhart to close today's event.

Thank you, Ricardo. That was wonderful. I joke at the end of these, and I've done many of them, is that we spend a lot of time convincing our audience to change their practice, and we never do.

So it looks like it's not just the language in this case. Anyway, it was a wonderful discussion, and I want to remind everybody that we can see a replay of this by signing in at no cost. We'll have a link at fertstert.org, a main page for fertility and sterility, on the Fertility and Sterility Dialogue, as well as ASRM webpage.

The link will be up in a few days. I hope you can share it with your friends and your colleagues, and we can go from there. So thank you all.

This was a wonderful discussion. My distinguished colleagues, I'm glad I got to refresh my Spanish and listen to you all, and I'm gracious that you were able to join me tonight. So again, I'm Kurt Bonhart, the Media Editor for Fertility and Sterility.

Thank you for joining us for another Journal Club Global. Good morning, good evening, or good night, wherever you are in the world, and we appreciate it. I'd like to go around and, again, let everyone say goodbye and thank you themselves.

Stay safe.

Hola a todos, bienvenidos, bienvenido y hola. Hoy vamos a tener un regalo especial para nuestro Jornal Club Global. Vamos a entretener una de nuestras batallas férteles de la edición de diciembre de 2020 organizada por Cindy Farquhar sobre el tratamiento de couples con infertilidad inexplicable.

El hinchazo para este es que vamos a tener un panel ilustrador de Latinoamérica en el que vamos a hablar directamente con su audiencia en español para el primer Jornal Club Global que vamos a presentar en el país nativo en español y vamos a ver si podemos resolver este debate. Mi coorganizador para este mes, Jornal Club Global, fue Ricardo Loret de Mola, quien va a presentar este panel ilustrador que tenemos de muchos países. Así que Ricardo, por favor, presenta su panel, presenta nuestra batalla fértil y tómalo.

Muchas gracias, Kurt. Bienvenidos a todos. Un placer que estén aquí con nosotros en esta batalla de fertilidad hablando de infertilidad inexplicable.

Tenemos un panel de gente extraordinario, todos especialistas en infertilidad y de diferentes partes de Latinoamérica, los cuales nos van a dar una perspectiva diferente de cómo trabajan en sus centros y poder tener una discusión de cuál es la mejor manera de manejar las pacientes con infertilidad inexplicable. Tenemos al doctor Carlos Salazar, que está en la Ciudad de México y es director del Centro de Fertilidad del Hospital Español. El doctor Sergio Papier, que es el director médico de CEGIR, que es la clínica privada más importante de Argentina de fertilidad.

El doctor Guido Parra, que está en Barranquilla, Colombia, y es director del Centro de Fertilidad allá en Barranquilla. Alejandro Mansur, que es un especialista en infertilidad en Chile, y él trabaja en la clínica Montevlanco en Santiago de Chile, junto con el doctor Ricardo Pomer, que está también con nosotros, que es el director de la clínica Montevlanco en Santiago de Chile. Y el doctor Víctor Alfonso Batiza, que es un especialista en infertilidad en la ciudad de Monterrey, Nuevo León, donde trabaja y tiene su práctica establecida.

Todos especialistas, todos con muchísimos años de experiencia. Y de nuevo, les agradecemos a todos muchísimo su presencia. El artículo, como se mencionó, es un debate de fertilidad que inició la doctora Fakar, que está en Nueva Zelanda, y el punto de la discusión es los aspectos de qué es mejor, iniciar a las pacientes con inseminación entroterina o directamente a fertilización in vitro.

Por ahora voy a pedirle al doctor Batiza que nos haga favor de hablar un poco sobre la introducción de este artículo. Muchas gracias, Ricardo, por la introducción. Muchas gracias por la invitación.

Gracias a todos los panelistas por estar aquí con nosotros. Gracias a la SRM por esta grandiosa oportunidad. Es un ejercicio muy interesante que yo estoy seguro que va a dar frutos muy pronto y muy interesantes.

Y, bueno, bien decías, la introducción, para empezar con el tema de hoy, es a partir de un artículo que la doctora Cynthia Farquhar escribió y que tituló ¿Cuál debería ser el tratamiento de primera línea para las parejas con infertilidad inexplicable? Si debería ser inseminación entroterina o fertilización in vitro. La doctora Cynthia trajo a nuestra atención lo que llamó la batalla de la fertilidad, que es el debate sobre el tratamiento óptimo de la infertilidad inexplicable. No hay dudas sobre la definición, ni tampoco hay dudas sobre el incremento conforme avanza la edad situación de la infertilidad de origen inexplicable.

El debate más bien se centra, o uno de los puntos principales en los que se centra, es determinar cuál es la primera línea de tratamiento para esta situación, si debería ser una inseminación entroterina o directamente la fertilización in vitro. Sabemos que la inseminación entroterina tiene muchas ventajas, como el bajo costo, es menos invasiva, menos complicada, es muy común. Pero un inconveniente importante es que desconocemos el mecanismo preciso por el cual se logran buenos resultados.

Por otro lado, en la otra mano tenemos a la fertilización in vitro, que desafortunadamente tiene un costo mucho mayor, es más invasiva, es más complicada, se requiere un centro de reproducción, no es tan común, pero el mecanismo por el cual se logran buenos resultados es mejor conocido. Así pues, entonces, las preguntas que deberíamos, o con las que debemos empezar para contestar y poder tomar una determinación serían principalmente tres. La primera línea de tratamiento para las parejas con infertilidad de origen inexplicable debería ser tres o cuatro ciclos de inseminación entroterina o un ciclo de fertilización in vitro directamente.

En segundo lugar, existen circunstancias en las que no ofreceríamos directamente la inseminación entroterina como primera opción y viceversa, en las que no ofreceríamos la fertilización in vitro como primera opción. Y finalmente, pero no menos importante, sería la pregunta, ¿cómo afectan el costo y el patrocinio, o quién paga, si es el gobierno, si son las mismas parejas o una institución como las aseguradoras, ¿cómo afecta eso la decisión de inseminación entroterina o directamente la fertilización in vitro? Y esto servirá como base para empezar o para justificar lo que a continuación nos presentarán nuestros otros expertos panelistas. Muchas gracias, doctor Batiza.

Les vamos ahora a poner un caso clínico que quisiéramos que, por favor, nos dieran sus respuestas para luego poder comparar las notas y ver qué fue lo que aprendimos de esta sesión. Fía, ¿por favor pon el caso clínico? Una pareja se presenta a la consulta. Ella tiene 35 años y él 37.

Ninguno ha tenido hijos. Ellos han tratado de lograr un embarazo por los últimos dos años. Ella tiene ciclos menstruales regulares de 28 días con 4 días de flujo, curvas bifásicas de temperatura basal y nunca ha usado anticoncepción.

Una evaluación inicial hecha por su ginecocetra demostró una histerosalpingografía normal, un ultrasonido pélvico normal, un nivel de hormona antimiuleriana de 3.4, que es en el rango normal, y un espermograma normal. Todas las pruebas fueron completadas en su último mes. Su conclusión es que la pareja tiene infertilidad inexplicable.

Fía, ¿consideraría en este punto hacer una laparoscopía diagnóstica, sí o no? Les vamos a dar 15 segundos para contestar e iríamos a la siguiente pregunta. La segunda pregunta, ¿a esta pareja le recomendaría ir directamente a fertilización in vitro si usted las maneja en su centro? Y por último, si usted decide ofrecerle a esta pareja inducción de la ovulación con inseminación intrauterina, ¿cuál sería su medicamento de elección? ¿Citrato de clomifeno, letrosol, gonadotropinas o ciclo natural? Muchas gracias. Ahora le voy a pedir al doctor Sergio Papier que por favor nos presente la primera discusión sobre el PRO a favor de la inseminación intrauterina.

Bueno, muchas gracias Ricardo. En primer lugar, bueno, gracias por la invitación, gracias Kurt, por la invitación también. Bueno, a mí me toca, bueno, y a los panelistas sí que nos acompañan y a todos los asistentes.

Bueno, a mí me toca en muy corto tiempo presentar el trabajo o la discusión del doctor William Homblet a favor de la inseminación intrauterina. Él comienza en su artículo definiendo la infertilidad de causa desconocida como la ausencia de embarazo, como todos ustedes saben, entre 1 y 3 años y con una prevalencia del 15 al 30 por ciento, yo considero que tal vez sea mayor. Y bueno, como todas las definiciones tampoco, y algo muy importante, no considera la edad como un factor de diagnóstico.

Menciona diferentes opciones terapéuticas, la expectante, la baja complejidad y la alta complejidad y menciona en su introducción que la alta complejidad sin duda es la opción más atractiva hoy en día por eficacia y seguridad. Sin embargo, menciona que la inseminación que se debe realizar entre 3 y 6 ciclos es una muy buena alternativa ya que es más barata, menos invasiva, menos compleja a nivel de la estructura que se necesita y además necesita menor entrenamiento, con lo cual un ginecólogo más o menos entrenado también lo podría realizar. Menciona, y esto es muy importante, que debe realizarse en caso de la baja complejidad en casos muy selectos, es decir, la importancia de la selección de pacientes cuando uno indica la inseminación intrauterina como primera opción.

También menciona que la inseminación con gonadotrofinas es el tratamiento de baja complejidad más efectivo cuando se lo compara con el citrato cromifeno o la conducta expectante. Sin embargo, esto no ocurre en los casos de edad reproductiva avanzada, es decir, que en esos casos indicaría la alta complejidad. No está todavía muy claro el análisis de costa efectividad en los estados o en los países que hay cobertura, sin embargo, en un trabajo de la Human Fertilization and Embryology Authority de Inglaterra, en el año 2012-2016, mencionan que la inseminación en ese trabajo, en ese reporte, fue más seguro y más efectivo que la fecundación in vitro.

Por último, también la importancia de la recuperación en el momento del SWIMAP o del PERCOL, es decir, ¿con cuántos espermatozoides poder inseminar? Y él menciona que el corte de 3 millones en nuestra institución, hace mucho tiempo hicimos un trabajo con el doctor Ruhlmann y nuestro valor de corte para inseminaciones era de 5 millones. Por último, la conclusión de esta primera discusión es que mujeres menores de 40 años con infertilidad sin causa aparente se le puede indicar 3 a 6 ciclos de inseminación intrauterina con estimulación ovárica y que se puede recomendar como tratamiento de primera lección, pero siempre con estrictas normas de cancelación para evitar los riesgos de embarazo mutilado. Muchas gracias, muchas gracias, Sergio, por tu presentación.

Les recuerdo a la audiencia que si quisieran hacer alguna pregunta al panel o algún comentario, que por favor utilicen el chat para mandar las preguntas y más adelante en el programa vamos a poderlas discutir y comentar con ustedes. Ahora le pido al doctor Salazar si es tan amable de también hablar del aspecto a favor de la inseminación intrauterina basado en el artículo, la segunda parte del artículo que tuvimos. Muchas gracias, Ricardo.

Buenas tardes a todos, Kurt y compañeros del chat y de este evento tan importante. Vamos a discutir en estos pocos minutos lo que Rick Van Ekelen escribió como comentario a esta batalla. Él comenta al inicio que realmente sabemos muy poco de lo que es la implantación y la concepción y por ende hay un sinnúmero de parejas con infertilidad inexplicable, como ya comentó Sergio hace un momento, que al final llegan a las clínicas de reproducción para poder atender este problema.

La falta de habilidad para identificar a estas parejas es el dilema que nos presentamos en el día a día de la consulta y de la práctica clínica. Desgraciadamente dependemos del factor tiempo, como también ya se comentó, y entonces la inseminación intrauterina con estimulación ovárica es una de las propuestas de primera línea en el tratamiento de la infertilidad inexplicable. Las razones para poder elegir una inseminación intrauterina son la poca invasión que este método lleva, la salud mental, que en muchas ocasiones tenemos que considerar en las parejas, la efectividad del método, que en ocasiones duplica la oportunidad de un embarazo y, desde el punto de vista de tiempo, optimizar el tiempo para promover un embarazo, ya que muchas de las ocasiones este tipo de parejas, si dejáramos transcurrir el tiempo, seguramente iban a lograr un embarazo a lo largo de él.

Sin embargo, hay muchos factores que pueden entorpecer este mecanismo de reproducción en condiciones naturales y, si sumamos patologías que pudiesen en un momento dado estar escondidas en el diagnóstico y o la edad, pues nos da al final un dilema, como se comenta en el artículo. El costo-beneficio entonces debe compararse con un manejo expectante contra la inseminación intrauterina y la fecundación in vitro. En medio de las opciones queda el procedimiento de inseminación, tal cual se estudia en el estudio DOJ Trial, en donde el hacer una inseminación intrauterina con estimulación ovárica nos puede, en un momento determinado, dar resultados comparativos contra la fecundación in vitro.

La única ventaja que tendría la fecundación in vitro en relación a la inseminación es la transferencia de embrión único, que en la actualidad se lleva a cabo en la mayoría de las ocasiones y esto evitaría, por supuesto, el riesgo de la multigestación. Sin embargo, la inseminación intrauterina evita llegar a métodos invasivos en infertilidad inexplicable y el costo-beneficio nos da oportunidad de no afectar la tasa de recién nacido a través del tiempo de tratamiento y esa es la razón por la cual en este tipo de casos se debe elegir como primera línea la inseminación, por supuesto, con las indicaciones que ya comentamos rápidamente. Muchas gracias.

Muchas gracias, Dr. Salazar. Ahora vamos a hablar sobre fertilización in vitro. ¿Por qué debe de ser el tratamiento de elección en todas estas parejas? Ahora el Dr. Mansur nos va a hablar sobre ese aspecto.

Muchas gracias, Dr. Mansur. Gracias a ti, Ricardo, y a Kurt. Gracias a GERGEN STERILITY y a SRM por este espacio que nos da, en este caso, yo representando a la sociedad chilena de medicina reproductiva.

La verdad, Carlos, que el artículo dice que tiene muchas más ventajas que sólo el escoger un embrión único para transferir y evitar la multigestación. La fertilización in vitro es, por lejos, una técnica más eficaz que triplica o cuadruplica los resultados obtenidos por ciclo con una inseminación intrauterina. Ofrece la ventaja de un periodo más corto para concebir.

El tiempo para lograr un embarazo es mucho más breve cuando tú recurres a la fertilización in vitro. Además, ¿por qué es más eficaz? Porque de un puro ciclo de fertilización in vitro tú puedes lograr gestaciones sucesivas, es decir, varios hijos, no a la vez, sino que uno tras otro, sin tener que pasar por una nueva estimulación, cuando en la inseminación intrauterina tú tienes que recurrir a la técnica cada vez que quieres concebir. Ha ido mejorando también el resultado con el tiempo, las tasas de multigestación han ido disminuyendo, los efectos adversos como el síndrome de hiperestimulación ovárica, ellos son parte del pasado con las nuevas técnicas, es decir, simplificando y por otro lado, mejorando los resultados.

Permite también una evaluación genética preimplantacional, que es ideal para las mujeres que cada vez son más mayores cuando están recurriendo a nuestras técnicas de reproducción asistida. En ese grupo etario donde el aborto es común, bueno, la fertilización in vitro con el estudio genético preimplantacional puede disminuir la tasa de aborto espontáneo. Y finalmente, debemos considerar que la fertilización in vitro es el último test para una pareja que hasta ahora la habíamos considerado de infertilidad de origen desconocido.

Nos podemos encontrar con desagradables sorpresas en la recolección de bocitos o en problemas de fecundación o post fecundación. Por eso, yo estoy convencido que la fertilización in vitro es una herramienta mucho más potente para ofrecer a las parejas con infertilidad in explicada. Gracias.

Muchas gracias, doctor Mansur. Ahora le voy a pedir al doctor Guido Parra que nos haga favor de hablar de la visión americana de este mismo artículo. Gracias, Ricardo.

Gracias, Cor. Y gracias a ACRM por la invitación a Latinoamérica y que no sea esta la única vez que tengamos estas batallas, que me parece que son una manera muy interesante de integrar a toda Latinoamérica a ACRM también. El doctor Kevin Doody, que trabaja en Texas, le presenta su visión acerca de por qué la fertilización in vitro sería el primer paso para obtener en estos pacientes de infertilidad inexplicable la mejor garantía y parte de algunas premisas.

Primero, que ya es reconocido que la infertilidad es una enfermedad y que por consiguiente es necesario tratarla y que todos los tratamientos, ningún tratamiento o ninguno no, sino muy pocos, dan el 100% de eficacia cuando se trata a cualquier enfermedad. Y que esta enfermedad de infertilidad in explicada ocurre en el 15 o 20% de las parejas que acuden a los centros de fertilidad y que podrían ser inclusive tratadas dejándolas simplemente a que tengan relaciones espontáneas y seguramente algunas se van a curar, otras con inseminaciones o con coictos programados y otras se van a curar con fertilización in vitro. Y acude de pronto un ejemplo pragmático desde el punto de vista del tratamiento para un paciente con cáncer, en la cual tenemos un tratamiento que tiene una eficacia del 10% y que cuesta 2.000 dólares.

Y hay otro tratamiento para ese mismo paciente que cuesta 50.000 dólares pero que tiene una eficacia de un 50% o más. ¿Cuál sería el éticamente ofrecido a ese tipo de paciente desde el punto de vista eficacia y del punto de vista ético? Probablemente pues el más barato no sea el más recomendable y podría ser comparativamente lo que ocurre en los tratamientos de fertilización in vitro y se reduciría esto solamente a un problema económico ya que podría ser indudablemente el tratarlo de la mejor manera mucho más costoso. Y indudablemente no habría ningún modelo económico hasta el momento que pudiera explicarnos la inclinación, la balanza hacia un lado o hacia otro ya que atrasar la fertilidad un año podría tener una repercusión económica no solamente para la pareja sino para el futuro.

Ese bebé que iba a nacer un año antes iba a ser más productivo probablemente cuando tuviera 30 años y no 29. Entonces tendríamos que hacer un cálculo estadístico y un modelo económico demasiado extenso para poder inclinar la balanza solamente con la parte económica. Sabemos todo que entre más óvulos obtengamos, pues vamos a tener la posibilidad de que haya por lo menos un óvulo sano y eso implicaría para hacer las inseminaciones el tener que promover que haya más óvulos no solamente por la posibilidad de que se encuentre el espermatozoide debidamente capacitado con un óvulo sino que se encuentre con un óvulo sano en ese momento.

Cosa que en in vitro tenemos garantizado porque el estímulo va a ser mayor y vamos a poder tener una selección embrionaria antes aunque sea morfológicamente esa selección vamos a tener una selección para transferir. Y en los últimos años pues el problema del embarazo múltiplo se ha ido reduciendo según lo mismo que ha publicado la SARS según aduce el doctor Doddy casi a un 5% de embarazo múltiplo ya que la mayoría de los centros transfieren un solo embrión previamente seleccionado. Así que eso podría ser algo a favor de la fertilización in vitro que inclusive se podría hacer también en ciclos naturales.

El riesgo de un embarazo es casi 10 veces mayor que el riesgo que va a tener una persona por hacer una fertilización in vitro. O sea que es un riesgo muy bajo comparativamente con el mismo riesgo del embarazo. Así que las comparaciones estadísticas a veces nos ayudan mucho sin embargo los datos estadísticos que están basados en los artículos de inseminación no son tan robustos como lo que existen los registros de fertilización in vitro.

O sea que siempre vamos a tener mayor robustez estadística cuando hacemos un análisis y tomamos una decisión basado en las estadísticas de fertilización in vitro que en las estadísticas de las inseminación. Con todo esto él concluye que prácticamente solamente habría una sola espacio para hacer una inseminación que sea aquellos pacientes que moralmente no estén de acuerdo con hacer técnicas de fertilización in vitro y eliminaría todas las demás posibilidades seleccionando sin aducir mucho sobre la edad que la fertilización in vitro sería el primer paso para introducirse en los tratamientos de infertilidad y que sería un reconocimiento a que la infertilidad es una enfermedad y que por consiguiente deberíamos escoger el mejor tratamiento, el más eficaz, el más eficiente para tratar a estos pacientes. Gracias.

Muchas gracias doctor Parra. Ahora le voy a dar la palabra al doctor Pomer que nos va a guiar ahora haciendo preguntas y el aspecto interactivo de la presentación y de nuevo les recuerdo que por favor nos manden a través del chat todas sus preguntas para poderlas traer a los panelistas y poder contestar algunas de sus inquietudes. Doctor Pomer, muchas gracias.

Hola a todos, primero que nada bienvenido a este panel y obviamente las gracias a SRM por considerar esta lengua española como algo que aporta y a todas las personas que se mueven en este mundo y especial a Kurt Barhart, gran amigo mío en lo personal y también de Latinoamérica y le agradezco mucho esta oportunidad y me recuerdo hace muchos años atrás cuando SRM tenía un día que era en español y hacían un curso que era bastante bueno para todas las personas que no manejan bien la lengua inglesa. Así que muchas gracias Kurt por tu iniciativa y ojalá sea esto la primera de muchos debates. La verdad que yo quisiera volver cuando partió este panel, pusieron un caso y una información de esta mujer de 35 años con este hombre de 37 y a mí me gustaría que, no sé si el doctor Papier, tanto José Amacarlo y tú Ricardo, se ponen como una verdad bastante interesante para decir que una persona es normal, entre comillas, haciendo que la mujer es una infertilidad de causa no precisada, teniendo como que es normal y un elemento diagnóstico casi como la piedra filosofal, es la hormona antimileriana y curiosamente ponen que tienen un valor de 3.0, entonces me gustaría que si nosotros pudiésemos un poco sacar el mito o dejar el mito que la antimileriana es lo que nos dice todo sobre la reserva ovárica y la edad de esa mujer, porque no se puso ni FSH, no se puso ninguna cosa y cuando uno lee como que la MH se ideó para predecir la respuesta ovárica en una inducción y no necesariamente cuál es mi opción de embarazo, entonces me gustaría que con este panel decir basta solo una MH o quizás habría que quizás agregarle una FSH y un estradiol junto con esta MH en el día 2 o 3, como para tener un poquito más de idea de la reserva ovárica de esta mujer, porque en mi percepción, por lo menos en nuestro país, hay centros que solamente piden una MH y sería todo, ni siquiera saber si la señora tiene anticoncepción o no, etcétera, etcétera, etcétera, entonces no sé, Ricardo, Sergio, Guido, bueno el mismo Alejandro y Carlos, si para poco llevar a la realidad este caso clínico y de ahí mirando un poco qué haríamos con esta pareja.

No sé, Sergio, si tú qué podés opinar al respecto. Sí, bueno, gracias Ricardo. Yo voy más allá.

Yo me acuerdo de Aníbal Acosta, un reconocido profesional de la reproducción asistida que trabajó en Estados Unidos y latinoamericano-argentino, que fue mi profesor, mentor, y me decía, Sergio, tenga cuidado con la paciente con esteridad sin causa aparente joven. Lo que quería decir con eso es algo que no se puede estudiar lamentablemente, que es lo más importante, que es la calidad ovositaria. Claramente la mujer de edad de reproductiva avanzada tiene problemas en la calidad ovositaria, pero la paciente joven tiene también problemas o alteraciones en la calidad ovositaria.

Y entiendo yo entonces que ningún estudio de alguna manera sirve para evaluar ese aspecto. Y por eso creo que la fecundación in vitro, como dijo Alejandro, permite no solamente dar una chance a embarazos, sino también evaluar la calidad ovositaria a partir del comportamiento de ese óvulo luego de la fecundación. Y luego, además del comportamiento, la implantación, etcétera.

Es decir que coincido contigo que la hormona intimularia no sirve, la FSH tampoco sirve, porque son marcadores de cantidad. Lo que es más importante hoy en día en la medicina reproductiva moderna es la evaluación de la calidad ovositaria, que hasta ahora lamentablemente no hay marcadores que contemos para evaluar. Creo que es importante también mencionar que también pudimos haber puesto en el caso una cuenta de folículos centrales.

¿Qué es más importante, una cuenta de folículos centrales o una hormona intimulariana? Y hay una correlación directa entre las dos. Creo que es muy importante al punto que decías, Ricardo, es que un nivel de hormona intimulariana no nos va a predecir las posibilidades de embarazo espontáneo, ni necesariamente nos va a predecir las posibilidades de embarazo con fertilización in vitro. Lo único que nos va a dar es una respuesta ovárica.

Claro, mientras la paciente es más añosa, vamos a tener una paciente que va probablemente a tener una hormona intimulariana más baja y hay una correlación. ¿Pero qué es? ¿Es la cuenta ovositaria o es la edad la que nos va a dar esa calidad ovositaria? Víctor, ¿ustedes cómo lo hacen con la AMH? ¿Tienen estandarizado el kit Roche? Porque ese también es un dato. No todas partes se miden, entonces la idea es como comparar peras con peras, manzanas con manzanas.

Ahora por lo menos en nuestro país está bastante estandarizado para que hablemos todos de la misma AMH. ¿Víctor? ¿Qué tal? Sí, gracias. Aquí estoy, Ricardo.

Estaba atendiendo acá otros, las preguntas del chat. Sí, ya tenemos más o menos estandarizado en México la técnica de la electroquimio-luminiscencia para la determinación de la hormona intimulariana. Sin embargo, debo coincidir con lo que ya comentó Sergio Papier y los demás expertos.

Esto es solamente un marcador de cómo va a responder o cómo podemos esperar que responda una paciente a la estimulación. No nos va a decir ni la calidad ovular, ni el índice de fertilización, ni de embarazo, ni mucho menos. Entonces debemos de tomar en cuenta que tiene esa, entre comillas, limitación.

Ya esta técnica tiene muchísimo menos variabilidad que las que se utilizaban antes, está más difundida, pero sigue en algunos casos dándose más valor del que debe de tener. Es solamente para saber cómo va a responder una paciente. Cantidad de ovulos que podemos lograr obtener, pero hasta ahí su valor.

Yo creo que eso sería súper bueno que las personas sepan que no predice calidad. Porque como que pareciera que en Chile, por lo menos, si no tienes una hormona intimulariana, no eres nada. Y si tu hormona intimulariana es 0,8, te vas a parar a casa, implica o donación de inmediato.

Entonces, yo creo que eso sería interesante, como que quedara en las personas que quizá van a ver este panel después, en lo que sea, que no sé si el panel está de acuerdo que realmente es un elemento más, pero no es la piedra filosofal que va a contestar todo. ¿Soy normal porque es 3 o soy anormal porque tengo 0,8? Alejandro. Sí, volviendo al caso clínico, yo creo que el objetivo fue aquí poner una paciente en una edad media, 35, con una antimileriana normal.

¿Qué es lo que traduce? Que debiera tener una buena respuesta ovositaria a la inducción de ovulación. La calidad es otro cuento, como lo han aclarado cada uno de ustedes. No tiene nada que ver esa misma antimileriana a los 40 años que a los 25 años.

Y estoy de acuerdo con Ricardo, que para mí el recuento de folículos antrales es tan bueno como la antimileriana. Y que la FSH y estradiol ya son parte del pasado porque limita mucho el momento en que debe ser tomado, está sujeto a variabilidad de los laboratorios. Entonces, hoy creo que la antimileriana llegó para quedarse como una herramienta más, no es la que nos va a dictar qué debemos hacer en cada caso, pero es un elemento de juicio que yo valoro muchísimo.

Una FSH llevada, lo único que nos dice es que el tren ya se fue de la estación. Es un problema muy tardío. Interesante tenerlo en frente de la paciente.

Guido, tú querías comentar algo. Sí, yo creo que todos acordamos que es una validez numérica, pero si uno se va a los estudios de, por ejemplo, de Reindollar en el año 2010, cuando hizo FSH y estradiol, lo hizo el día tercero en un estudio autorizado en pacientes con inseminación. La conclusión fue que pacientes que tengan por encima de 13 de FSH o con estradiol por encima de 40, la posibilidad de obtener un embarazo en inseminación es prácticamente cero.

O sea, que a pesar de la variabilidad que la FSH puede tener cuando es menor de 10, es de 1.9, cuando es menor de 10 es de 4.5, sigue teniendo de todas maneras un valor predictivo importante para los sitios donde no hay MH estandarizada. Si tienes la MH estandarizada, pues vaya y venga, pero creo que de todas maneras es importante como un factor predictivo. Y creo que el único elemento que se ha relacionado con calidad ositaria es la longitud del ciclo menstrual.

Es el estudio de Junis publicado el año pasado, entre el ciclo si es menor de 24 días, tiene una relación directa con la posibilidad de que esa persona se vaya a embarazar en el próximo año, igual si el ciclo es mayor de 35. Pero no hay una relación directa ni en AMH, ni en FSH, ni en conteo follicular antral con calidad. El único estudio que yo conozco al menos que relaciona calidad es la longitud del ciclo menstrual.

Carlos, ¿qué importancia le da en este mismo caso que se dijo espermiograma normal? ¿Ustedes qué valor le dan a la fragmentación del DNA en la parte diagnóstica y para saber que realmente es una infertilidad de causa no precisada y no estamos ante un factor masculino no estudiado, que es bastante distinto? Estamos todos bastante ya bien de acuerdo que la morfología estricta de Kruger es bastante interesante, pero mi pregunta es si ustedes usan o no y qué valor le dan a la fragmentación del DNA como para saber si esa pareja realmente la consideran como una infertilidad de causa no precisada o realmente es un factor masculino. Por ejemplo, un Kruger de 4 y una fragmentación de 40%. ¿A dónde nos vamos? Es una pregunta dentro de este mismo caso clínico si debería haber tenido o no en espermiograma una fragmentación o la verdad es que no le damos mayor importancia a eso.

Sí, definitivamente nosotros sí hacemos pruebas de fragmentación, que es parte del estudio del varón en la clínica y en este caso en particular, si estamos hablando de una infertilidad no determinada, pues hubiera sido conveniente sí tener una prueba de fragmentación para poder decidir qué conviene hacer en este tipo de parejas, como ya se han mencionado, los parámetros hormonales y muchos otros factores que se tienen que tomar en consideración para optimizar el tiempo y poder entonces inclinar la balanza hacia uno u otro tratamiento si es que las parejas quieren decidirlo así. Lo más recomendable en este tipo de parejas o lo más pragmático, como ya mencionaron mis compañeros, pues sería hacer una fecundación in vitro. Sin embargo, no en todos los casos hay disponibilidad de hacer este tipo de técnicas, no tienen la economía suficiente y definitivamente es necesario discutir con las parejas las opciones de manejo, los tratamientos que se pueden proponer y finalmente lo que conviene hacer optimizando en la mayor parte posible el aspecto económico, el tiempo y los resultados.

Ricardo Lórez, ¿ustedes qué valor le dan en gringolandia a la fragmentación? En realidad, aquí generalmente no lo usamos como una prueba de screening. Básicamente la utilizamos en pacientes que tienen fallas repetidas de fertilización in vitro después de que hacemos una evaluación de implantación buscando o tratando de dar una explicación de por qué las parejas no se están embarazando. No lo utilizamos como una prueba de screening en absoluto.

Sergio, ¿y usted? Sí, nosotros usamos en todos los casos estudios de fragmentación de ADN con técnica de túnel, que es una técnica relativamente sencilla y barata y la hacemos en la institución, inclusive la hacemos en donantes. Pero bueno, entiendo al igual que Ricardo que hay controversias con respecto al túnel, con respecto a los estudios de fragmentación del ADN en general, que hay mucha variabilidad dentro de los laboratorios y que la norma dice que es verdad, no se debe utilizar como una screening. En el caso nuestro preferimos utilizarlo porque entendemos que el costo-beneficio nos ha dado mucha utilidad.

¿Lo hacen rutinario, Sergio? Rutinario en todos los pacientes, inclusive rutinario en el banco de SEM. Nosotros por lo menos en la clínica también lo estamos haciendo rutinario. Guido, ¿ustedes lo están usando de rutina? Pues yo diría que entonces no entiendo para qué se hacen las guidelines y de qué manera determinamos que una infertilidad es una infertilidad.

Esa es la guideline explicada, porque si a todos le vamos a hacer fragmentación, pues pasaríamos a hacerle, no sé, la paroscopia, como dijeron, de entrada, como hacíamos en el año 1990 o en el 95, o haríamos un estudio era para receptividad endometrial. O sea, creo que la pragmática de las guidelines están basadas en qué es lo más frecuente y qué es lo más infrecuente. Todos reconocemos que un espermograma no es un estudio de fertilidad, es simplemente una información.

Probablemente es una información más para salud que para esterilidad. En el espermograma embarazan, ¿correcto? Pero el estudio que estamos acá haciendo de las guidelines dicen que es una infertilidad explicada. Lo obvio, es lo que realmente estudiamos casi en todas partes del mundo, no solamente en Latinoamérica.

Tiene las tropas permeables? Sí. Tiene la cavidad uterina normal? Sí. Tiene el cervix normal a la apariencia? Sí.

Ovula? Sí. Tiene ciclos naturales? Sí. El espermograma es normal? Sí.

Tiene más de un año de tener coitos regulares tres veces por semana? Sí. Tiene eyaculación normal? Sí. Ah, bueno, entonces tiene una infertilidad explicada.

Pero no nos salgamos de ahí, porque entonces ya estamos clasificando al paciente en otro tema, diferente, en mi opinión. Puedo replicar? No. El tema es que, honestamente, yo me acuerdo hace 15 años hacía mitad de tratamiento de baja y mitad de alta, más o menos.

Hoy prácticamente no se hacen tratamientos de baja complejidad. ¿Qué es lo que hacemos? Hablemos con los pacientes y le numeramos las ventajas y desventajas tal cual se mencionó acá. Todo lo que se dijo acá se lo decimos a los pacientes para que los pacientes elijan.

Te aseguro que el 100% de los pacientes van a la fecundación in vitro. Por lo tanto, como van a la fecundación in vitro, le hacemos el estudio de fragmentación a los maridos para optimizar los tratamientos de alta complejidad. El problema también de estas fragmentaciones, ¿y qué es lo que les ofrece si son anormales? Porque como todos sabemos, hay una asociación con aborto recurrente, hay una asociación con falla de tratamientos de alta complejidad y son casos difíciles donde las opciones son bastante limitadas y el hecho de que una prueba sea normal no quiere decir que sean estériles.

De acuerdo. Bueno, nosotros usamos columnas de anexina en el laboratorio, pero hay diferentes técnicas de selección espermática. ¿Carlos, te querías decir algo? Sí, ahí naturalmente ya estamos haciendo una selección de los casos.

Entonces, desde ese punto de vista, de manera específica, pues los estudios se hacen en las clínicas, pero la gran mayoría de los pacientes se someten a tratamientos muy básicos y solamente después de fallos y después de varios intentos de no lograr el embarazo es cuando vienen a nosotros a las clínicas. Entonces, ese enfoque creo que vale la pena no perderlo para poder estandarizar así el manejo. Sí, yo quiero agregar bien breve que la realidad de Sergio y de Carlos son muy diferentes como país.

En Argentina la cobertura, la fertilización in vitro está garantizada y en cambio en países como México y Chile también, la fertilización in vitro accede a una minoría. Nosotros hemos avanzado como país, ya tenemos, pero estamos muy lejos de la gratuidad y en cambio los ciclos de baja complejidad sí pueden acceder a esa gratuidad en los segmentos más bajos de la población. Entonces, la cobertura es un factor relevante en la toma de decisiones, independiente que estemos de acuerdo de que por eficacia la fertilización in vitro es muy superior a la inseminación intruterina.

Alejandro, disculpame Guido. Bien en Argentina en la ley de cobertura integral, nuestra institución no se acogió a esa cobertura, lo hace muy poco, en un 20%. Estoy hablando de la paciente privada.

Y quiero decirte que paradójicamente cuando hay una ley de cobertura se mete otro actor, que es el financiador. Y el financiador obliga sin conocer nada a hacer a las clínicas que tienen contratos con ellos baja complejidad primero y después alta complejidad sin hacer ningún tipo de evaluación costo-beneficio, creyendo que es más barato de esta manera. Así que quiero decirles que no todo parece ser lo que uno cree que es.

Así que el tema de la cobertura por un lado está bueno pero por otro lado cuando se mete el financiador genera otro tipo de dificultades como ser toma de decisiones y también la desfinanciación del sector que hace que, bueno, baje la calidad y obviamente no el resultado. Ok. Ricardo.

Expandiendo en el punto que hace Sergio, creo que es importante también de la tercera persona que es el financiador. Que todos sabemos que las pacientes que hacen, que les obligan a hacer seis ciclos de inseminación intrauterina antes de permitirles hacer fertilización in vitro, muchas de ellas dejan el tratamiento y nunca lo completan. Y esto los financiadores lo saben.

Nosotros tenemos también financiación aquí en mi estado de Illinois. El 70% de las pacientes tienen cobertura y sabemos perfectamente bien que al decir el financiador que se tienen que hacer seis ciclos antes de cubrir fertilización in vitro, muchas pacientes no terminan, se frustran y se van. Lo cual es una tragedia también.

Sí, mira, yo quiero volver un poco a este caso y un poco quizás para la gente que pensemos que la persona, si le ofrece el médico, hablemos quizás los doctores que no tienen la suerte de estar adscrito a un centro de alta complejidad, que pueden tener todas las herramientas y todos sabemos obviamente que un in vitro y idealmente con diagnóstico genético pre-infantacional sería el ideal de los ideales. Porque como bien dijo Alejandro, te permite una familia más extendida, te permite tener otro intento, baja el embarazo múltiple, baja la tasa de aborto y también lamentablemente de trisomías que según las leyes de cada país permiten o no la introducción del embarazo voluntario. En nuestro país el síndrome de Down no está incluido, por lo tanto, de la trisomía 18 para abajo sí.

Por lo tanto, ese es un tema del mundo ideal. Pensemos en las personas, estamos hablando quizás para la gran mayoría, ojalá que muchas personas que estén viendo esto quizás no estén adscrito a un centro de alta complejidad o por diversas razones quieran inclinarse por la inseminación intrauterina. En estos casos, como que dijiste, ¿qué salió? 35 años, todo normal.

A mí me gustaría saber cuál es el número que ustedes como clínico o creen que las personas le dicen a la pareja cuál es la posibilidad que tienen de embarazo con una inseminación intrauterina cuando le hacen el evento. Estamos hablando del mundo real. Cuando una persona hace una inseminación en esta pareja dicen, ok, doctor, ¿qué posibilidad tengo yo? ¿Cuánto es el número que usted me va a decir de posibilidad de embarazo? ¿5%, 10%, 15%? ¿Cuánto es lo que le dicen? Porque mi percepción es que los doctores tienen, por lo menos, en lo que le dicen al paciente, mayor expectativa o dicen un número mucho mayor de lo que realmente tiene la inseminación intrauterina en una mujer de 35 años.

Entonces, yo creo que la parte de la docencia que podríamos eventualmente dejar es que, en el fondo, los clínicos tienen que sincerar los números de cuál es realmente la opción de embarazo por una inseminación de esta pareja que lleva dos años teniendo vía sexual activa y no se está embarazando. ¿Cuánto más yo le aporto por hacer una inseminación intrauterina? Porque lo que uno escucha generalmente, el doctor le dice 20, 25%. ¿Será tan real ese número? Yo, de los pocos trabajos que he leído, fue uno que, no es por, en chileno, Charles Floreal, Alejandro Mansur, que hizo un trabajo reinteresante en la Pontificia Universidad Católica que, obviamente, por una razón netamente religiosa, no los pacientes adscribían a otra tecnología como la alta complejidad.

Y ellos publicaron que, en el grupo 35 más, la tasa de embarazo no superaba el 8%. Entonces, mi pregunta es, ¿los clínicos le estamos diciendo a nuestros pacientes que, al hacer una inseminación intrauterina, realmente la estamos llevando un 8% o le estamos diciendo 20%? ¿Cuál es el feeling de ustedes, sabiendo que el mundo ideal es el otro, pero un poco cómo manejamos la información y la expectativa al paciente? Porque en uno de los trabajos se habló muy bien de este costo psicológico del paciente por ir a la fertilización in vitro. La pregunta, ¿el costo psicológico es que me presentaron una realidad que era irreal y yo realmente no estaba en el 20 o 25% y es un costo psicológico mayor? Porque quizás me van a tener que hacer, como bien dijo Sergio, 3, 6 inseminaciones.

No es lo mismo en un paper que dice, sí, la recomendación de Faner que es de 3 a 6. Perdón, 3 a 6 es una distancia así de grande para el costo afectivo del paciente. En ir, hacerse la inseminación, son las mismas cobraciones que el in vitro, la expectativa, el marido da, y bueno, es la inseminación. ¿Y cuál es la esperanza real que tiene esa pareja de una inseminación en una infertilidad de causa no precisada? No sé cuál es el número o el feeling que uno podría llegar a decir, mira, la verdad que tenemos que ir sincerando, ¿cuál es el número? No sé, Guido, usted, cuando es la paciente que pensemos que no atribe a la fertilización asistida, por diversas razones, económica o religiosa, ¿cómo está manejando usted esa información? Yo creo que es importante precisar si estamos hablando de infertilidad no explicada.

Exactamente. Si metemos inseminación y metemos en todo el paquete a todas las fertilidades, probablemente vamos a tener un 8%, pero en lo publicado, por lo menos en lo que nosotros tenemos en el centro, y hablo del estudio PAS y hablo del estudio PORTE, que hablan que va relacionado con la edad. Entonces, de acuerdo a la edad de la paciente y a su FSH y a su estradiol, pues van variando desde un 18-20% en 35 años, hasta un casi menos de un 5% a los 43 años, haciendo 3-6 ciclos de infertilidad inexplicada, que es lo que nos reúne hoy.

Pues uno le da la información, en nuestro centro le decimos infertilidad inexplicada, tú tienes entre el 12 y el 14% de posibilidades de estar embarazada, y la mayoría ocurre en el primer ciclo. O sea que en el segundo ciclo tienes menos chances que en el primero, y en el tercero tienes menos chances que en el primero. Sea que te estimulemos o no, porque son pacientes que son normo ovuladoras.

Quería decir dos palabritas con respecto a la decisión. Hay un artículo publicado en RBMO este mes, que la doctora Mayron Shatt es especialista en decisiones médicas. Los invito a que lo leamos porque es bien interesante acerca de cómo tomar decisiones en pacientes de 47, 48 y hasta 50 años, que desean hacerse fertilización in vitro con sus propios óvulos, a pesar de que les dicen que tienen menos del 1%, menos del 2% de posibilidades de tener un niño vivo en casa, y sin embargo optan por hacerse la fertilización in vitro.

El artículo comienza, afortunadamente yo no creo en las estadísticas, que nos olvidamos del punto de vista del paciente. Sergio, a pesar de que tú le explicas los números, a pesar que tú le dices todo lo que tú conoces, el paciente te va a decir, pero es que mi mamá tuvo una hija cuando tenía 45 años, después que tuvo 14, y fulanita la vecina se embarazó a los 45 espontáneamente, y mexicanita se embarazó porque cambió de marido y el marido tenía 30 años y dejó al que tenía 60, pero ella tenía 45 y se embarazó. Una cosa es lo que nosotros decimos y otro es lo que el paciente interpreta para tomar una decisión, y esta chica, este especialista en tomar decisiones, precisa mucho en ese artículo ese tipo de entendimiento.

Doctor, afortunadamente yo no creo en las estadísticas. Bueno, pero yo te voy a decirlo como decía un amigo, recordado amigo de todos nosotros, Claudio Chilic, que depende cómo el médico decía bien del pescado, digo, lo que el médico transmite, honestamente a nosotros nunca nos ocurrió que una paciente de 48 años quiera hacer un tratamiento con óvulos propios. Cuando el médico es tan claro en la información, es raro que una paciente tome una decisión de ese tipo, la verdad que es raro.

Lo acepto en una paciente más intermedia, 44 años, ponerle 45 como mucho, pero en esos casos tan extremos realmente no hemos tenido ningún caso, que yo recuerdo. En el caso de las personas que decían hacerse inseminación, vamos, por opción o por lo que sea, en las preguntas estamos, ¿qué opina el panel? ¿con qué inducir? No sé, en el caso, Víctor, ustedes que están usando para las personas que deciden realmente hacer inducción de ovulación porque sí quieren ir, por diversas razones, a veces dicen ir de lo menor a lo mayor, razón económica, razón religiosa, no quiero tanta intervención, lo que sean, ya, sí voy a hacer inseminación por las diversas razones, ¿qué medicación es la que ustedes están, por lo menos en el centro tuyo, tienen mejor resultado? No estoy hablando de la paciente pesada, estoy hablando de la señora Juanita Comunicorriente, como en el caso que mostraron, de ciclos regulares. Nosotros en nuestro centro, sí, nosotros en nuestro centro en particular, hacemos inducción de ovulación, pero ya con inductores inyectables, no utilizamos el citrato cromifeno y la gran mayoría de las veces ni siquiera inhibidores de la aromataza, pasamos directo a inyectables, como son las menotropinas, sobre todo si son mayores de 35 años, son algunas ocasiones recombinantes, pero preferimos estimularlas de esa manera.

En el caso tuyo, Ricardo, ¿lo haré? Aquí, de nuevo, lo que mencionó Sergio, es un aspecto importante, es lo que la compañía aseguradora paga, entonces la paciente va a escoger el tratamiento que su aseguradora paga, en general, las gonadotropinas, las aseguradoras aquí no las ven bien, porque ya han entendido el costo del embarazo múltiple, entonces generalmente les dan cromifeno y algunas veces sí aceptan los inhibidores, entonces acá de alguna manera lo decide la compañía de seguros, no necesariamente la paciente o yo. Qué mala cosa. Carlos, ¿ustedes? Sí, nosotros estamos muy similar a lo que decía Víctor y Ricardo, no usamos gonadotropinas de primera instancia a dosis, como si fuera a hacer una fecundación in vitro, usamos generalmente combinación de orales, ya sea cromifeno o inhibidores de aromataza, y si es necesario agregamos un poco de gonadotropinas, dos, tres, a veces cuatro días extras, para poder entonces completar el ciclo de estimulación y así minimizar los riesgos de embarazo múltiple.

Nosotros, gonadotropina es la primera opción para una infertilidad inexplicada, es distinto a un factor ovulatorio donde sí podríamos usar los inhibidores de aromataza, el cromifeno ya desapareció del mercado en Chile, pero en este caso no tengo duda, además por el mismo trabajo que publicamos de la Católica, era evidente la ventaja en términos de tasa de embarazo por ciclo cuando se ocupaban gonadotropinas, ahí se alcanzaban los valores más altos que llegaban como un 16-18% en pacientes menores de 35 años. Yo solamente quería aclarar que sí, no quise perderme de vista, estamos hablando de pacientes con infertilidad de origen inexplicable, como bien mencionaba Alejandro Manzur, cuando son por otro diagnóstico como anovulación es diferente, pero en este caso, nosotros en nuestra clínica donde el gobierno no paga nada de infertilidad, pero tampoco interviene obligándonos a hacer una u otra cosa, nosotros en lo particular nos vamos a gonadotropinas directamente. Y ahora toda la aclaración, gracias.

Bueno, en nuestro país las compañías de seguro, por suerte, están pagando un monto, no te dicen qué tienes que usar, es la decisión del clínico, entonces logramos por lo menos, bueno, con Alejandro y otras personas, que las compañías de seguro sí paguen las prestaciones in vitro en un porcentaje, pero un monto determinado a decisión del clínico qué usar, no nos dicen qué usar, pero no es masivo, es solo para la gente que tiene seguro, etc. Ricardo, nos quedan exactamente tres minutos. Sí, vamos a terminar la discusión en este punto para mantenernos con el horario.

Le voy a pedir a Tía que por favor nos vuelva a poner el caso clínico y las preguntas, y a ver si esta discusión hizo algún cambio en su manera de pensar. De nuevo, una pareja se presenta a la consulta, ella tiene 35 y 37 años él, ninguno ha tenido hijos, ellos han tratado de lograr un embarazo por los últimos dos años, ella tiene ciclos menstruales regulares de 28 días con 4 días de flujo, curvas bifásicas de temperatura basal y nunca ha usado anticoncepción. La evaluación inicial hecha por su ginecóstetra demostró una histerosalpingografía normal, un ultrasonido pélvico normal, un nivel de hormona antimiuleriana de 3.4, que es normal, un espermograma normal y todas las pruebas fueron completadas hace un mes.

Su conclusión es que la pareja tiene infertilidad inexplicable. De nuevo, ¿consideraría en este punto hacer una laparoscopía diagnóstica y o no? La siguiente pregunta, ¿le recomendaría a esta pareja ir directamente a fertilización in vitro? Y tercera pregunta, si usted decide ofrecerle a la pareja inducción de la ovulación con inseminación intruterina, ¿cuál sería su medicamento de elección? ¿Citrato de clomifeno, letrosol, gonadotropinas o ciclo natural? Y en un momento vamos ya a ver las respuestas y ver lo que el público respondió. Entonces, la primera pregunta de la laparoscopía, un 29% de la gente le ofrecería una laparoscopía en este punto a esta paciente y un 71% no.

Estas fueron las preguntas que hicimos antes de que tuviéramos la presentación. Y esta es la segunda. La segunda vez que preguntamos, hubo algunas personas que cambiaron de opinión, pero básicamente son los mismos resultados.

Dos terceras partes de la audiencia no harían ningún estudio adicional y la cuarta parte de la audiencia haría una laparoscopía diagnóstica en este punto. Que no fue algo que discutimos, pero es obviamente interesante. El 20% de la gente recomendaría una fertilización in vitro inmediata y un 80% no.

Interesante. Después de la presentación, un 9% incrementó, pero creo que no convencimos a la gente que se vayan directamente a fertilización in vitro. Interesante.

Lo podríamos discutir después. Siguiente. Interesante.

El 57% se iría directamente a gonadotropinas. Y muy poca gente haría ciclo de inseminación con ciclo natural, que la literatura claramente demuestra que los ciclos naturales de inseminación intruterina realmente no funcionan. Siguiente.

Más gonadotropinas. Interesante. No hubiera yo predicho esto.

Pero bueno, esto nos da una idea de que realmente nuestra presentación no fue lo suficientemente convincente para cambiar la opinión de las gentes. Muy interesante. Bueno, muchas gracias.

Le voy a dar la palabra al Dr. Bonhart para poder cerrar este evento. Podemos ver un replay de esto si nos inscribimos, sin costes. Tendremos un enlace en fertstert.org, la página principal de Fertilidad y Serenidad, en el diálogo de Fertilidad y Serenidad, y también en la página web de ASRM.

El enlace estará disponible en unos días. Espero que puedas compartirlo con tus amigos y colegas, y podemos empezar de ahí. Gracias a todos.

Fue una discusión maravillosa. Mis colegas y colegas, estoy feliz de poder refrescar mi español y escuchar a todos, y estoy agradecido de que pudieras unirse a mí esta noche. De nuevo, soy Kurt Bonhart, el editor de media de Fertilidad y Serenidad.

Gracias por unirse a nosotros para otro Jornal Club Global. Buenas mañanas, buenas noches, o buenas noches, donde sea que estés en el mundo, y lo apreciamos. Me gustaría volver y, de nuevo, dejar a todos decir adiós y agradecerles a sí mismos.

Primero quisiera repetir en español lo que nos dijo el Dr. Bonhart. Si ustedes le avisan a sus amigos, se pueden reinscribir en unos cinco días. Esta presentación va a estar disponible, va a estar grabada, y van a poderla ver en repetidas ocasiones para aspectos didácticos.

Únicamente se tienen que re-registrar, y esto va a estar disponible para todos ustedes. De nuevo, Dr. Pomer, Dr. Papier, Dr. Salazar, Dr. Mansur, Dr. Parra, y Dr. Batiza, muchísimas gracias, y de nuevo, de todo corazón, les agradezco su tiempo. Gracias.

Gracias. Gracias. Gracias.

Stay safe. Gracias a todos. Gracias.

Un gusto saludarlos. Gracias. Adiós.

Cuídense.